Descripción de la Publicación académica:
En la actualidad México está viviendo una emergencia sanitaria por obesidad y diabetes, provocada por el elevado porcentaje de personas que las padecen. Casi el 80% de la población adulta en México presenta sobrepeso y/o obesidad, y al menos el 14% sufre de Diabetes. Existe un elevado costo derivado de ello a las finanzas públicas. El Sistema Nacional de Salud en México está planeado para atender y curar enfermos y no para prevenir la enfermedad y promocionar la salud. En este libro se presenta una nueva estructura y organización funcional para la promoción de la salud y la prevención de obesidad y enfermedades crónicas no transmisibles basado en un Modelo de gobernanza territorial multinivel interactivo y colaborativo. Una nueva estructura y organización para la administración pública municipal, en el sector salud, que evitaría la duplicidad de funciones y la precisa asignación de los recursos a este fin. El modelo surge como producto final de una investigación cuyo objeto de estudio fue el análisis de la funcionalidad de la estructura y organización de la gestión pública en el sector salud (período 2013-2018), enfocado en los programas de promoción de la salud, prevención y control de obesidad y enfermedades crónicas no transmisibles desde lo federal a lo municipal (eficacia, efectividad, eficiencia y economía de los programas). El libro cuenta con siete capítulos, introducción y conclusiones, los capítulos se dividen de la siguiente forma: 1) Situación epidemiológica de enfermedades crónicas no transmisibles en México. Magnitud del problema. 2) Estudio de caso: Política pública de promoción de la salud y de prevención de obesidad y diabetes en la Administración Pública Federal, período 2013 a 2018. 3) Marco legal que sustenta el modelo. 4) Bases conceptuales del Modelo: la gobernanza. 5) Modelo de Gobernanza territorial, multinivel, interactivo y participativo apoyado en las nuevas tecnologías de la información (TIC). 6) Promoción de la Salud. En el sexto capítulo se presenta una metodología denominada “El Prisma Hexagonal para Promoción de la Salud” que explica el concepto de promocionar la salud, enfocado en la educación participativa y el trabajo con la comunidad y los elementos clave que ésta debe incluir para hacerla en forma efectiva. 7) Mercadotecnia Social: Elementos clave para hacer campañas de comunicación social exitosas. Análisis de la Campaña “Chécate, mídete y muévete”, que se llevó a cabo en el período 2013-2018.El libro se enfoca en hacer de forma más eficaz la promoción de la salud a nivel local, buscando hacer más eficiente el sistema en la administración pública.
Introducción:
El tema de la gobernanza ha surgido como una nueva forma de gobernar y como los nuevos sistemas de la administración pública del presente siglo. En algunos países de America Latina, y en especial de la Unión Europea, utilizan a la gobernanza como método para la solución de algunos problemas sociales; mediante la asociación, colaboración y cooperación del gobierno con la sociedad civil organizada, en especial enfocados a la atención de los problemas sociales, y en el tema de la salud.
La Gobernanza para la salud requiere de un conjunto sinérgico de políticas, muchas de las cuales residen en sectores distintos al de la salud por lo que necesitan del desarrollo de nuevas estructuras y mecanismos que faciliten la colaboración entre los participantes, el gobierno y los actores no gubernamentales.
El éxito de una política pública en promoción de salud, prevención y diagnóstico oportuno de las enfermedades, sólo será posible con la participación activa y conjunta de los ciudadanos y el gobierno. El carácter multidimensional y multicausal de la compleja problemática de salud que se está viviendo en el México de hoy, hace necesaria una respuesta integrada a través de hacer de la salud un objetivo común del gobierno y la sociedad.
En la actualidad, son múltiples los esfuerzos en el campo de la promoción de la salud y la prevención de la obesidad y las enfermedades crónicas no transmisibles en México, en su mayoría desarrolladas por el gobierno federal y los gobiernos locales. Otras iniciativas también han sido desarrolladas por la sociedad civil organizada, por centros de investigación de la salud, por fundaciones, por el sector empresarial, entre otros actores. Encuentro, que si bien hay abundancia de información, esfuerzos y programas, éstos se encuentran aislados, en forma independiente, de manera dispersa, por lo que no existe una coordinación de dichas acciones, teniendo como resultado, en algunos casos duplicidad de esfuerzos por la falta de comunicación entre estos actores y aumento del costo de los mismos.
Por otro lado, lo más importante, dichas acciones no alcanzan a tener un impacto efectivo en la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades. Lo anterior se ve reflejado en los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2021, recién publicados en julio de 2022. Estos revelan que el sobrepeso y obesidad a nivel nacional han aumentado; de igual manera los casos de diabetes, enfermedades cardiovasculares e hipertensión. En noviembre de 2016, por primera vez en la historia de México, la Secretaría de Salud Federal declaró una emergencia sanitaria por dos enfermedades no contagiosas: obesidad y diabetes.Se está viviendo una situación de emergencia por la gran cantidad de personas con obesidad, diabetes, enfermedades del corazón e hipertensión, entre otras enfermedades que en la mayoría de los casos pueden ser prevenibles.
Existe un elevado costo de la obesidad y la diabetes a las finanzas públicas. Considerando la transición epidemiológica y el cambio demográfico, una investigación del Centro de Investigación Económica y Presupuestaria (2018) estima que el gasto en salud aumentará a un ritmo de 4.2% anual y que las enfermedades crónico-degenerativas representarían el 90% de las estimaciones del gasto, por lo que resulta necesario incentivar políticas de prevención y promoción de salud que contengan los niveles proyectados de incidencia de enfermedades crónicas.
La forma para poder conectar y coordinar a los distintos actores para lograr una promoción de salud más eficaz, así como la prevención primaria de las enfermedades con mayor éxito será a través del desarrollo de un sistema de gobernanza.
El objeto de este libro es presentar un Modelo de gobernanza territorial multinivel para la promoción de la salud y la prevención de obesidad y enfermedades crónicas no transmisibles, donde se promueve una colaboración, asociación y corresponsabilidad entre los tres ordenes de gobierno (federal, local y municipal) y los diferentes actores de la sociedad civil, dividida en sector privado o empresarial, académico, social (Organizaciones de la Sociedad Civil), junto con las comunidades presentes en un territorio.
Por medio de este Modelo para la administración pública en los tres ordenes de gobierno se puede tener una línea de acción que va desde el municipio a la federación y viceversa, evitando así la fragmentación y la dispersión de las acciones, con lo que se puede tener un sistema más funcional y menos complejo desde la parte operativa. Así como la inclusión de los actores no gubernamentales colaborando y cooperando en acciones conjuntas con el sector público en corresponsabilidad por la protección y mantenimiento de la salud de la población, y procurando el desarrollo sostenible.
El Sistema Nacional de Salud en México está planeado para atender y curar enfermos y no para prevenir la enfermedad y promocionar la salud (PS). La prevención de enfermedades, el diagnóstico oportuno y la PS es costo efectivo, y está implícita en el desarrollo sostenible (Objetivo de Desarrollo Sostenible 3: “Garantizar una vida sana y promover el bienestar de todos a todas las edades” (ONU 2015, Cepal 2018), que implica eficientar los recursos y no comprometer con las acciones de hoy a las generaciones futuras, por lo que es crucial enfocar y concretar acciones hacia este camino en la administración pública con el objeto de buscar la sostenibilidad del sistema.
Desarrollo:
Estudio de Caso: Investigación (Nissan E. 2018) que sustenta el Modelo propuesto. Hallazgos más relevantes.
Se realizó un trabajo de investigación cuyo objeto de estudio fue analizar la funcionalidad de la estructura y organización de la Administración Pública en el sector salud, enfocado en los programas de la promoción de la salud, prevención de obesidad y enfermedades crónicas no transmisibles desde lo federal a lo municipal/local en el período 2013-2018.
1.1 Administración Pública:
El análisis se inició desde el Plan Nacional de Desarrollo (2013-2018), el Programa Sectorial de Salud, y se eligieron 8 de los 35 Programas de Acción Específica (PAEs)[1] de la Secretaría de Salud (SS) que se enfocaban en Promoción de Salud (PS) y prevención y control de obesidad y enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), y 3 Programas presupuestarios[2] que otorgan los recursos públicos a los PAEs seleccionados.
Algunos hallazgos relevantes, entre otros se mencionan a continuación:
Los Programas no han sido del todo eficaces ya que presentan objetivos ambiguos, una falla en su diseño y en la conceptualización del problema a atacar. Faltan indicadores de medición de resultado, la mayoría de los indicadores miden procesos y cobertura (67 indicadores de 70 estudiados). Existe una fragmentación en la planeación y elaboración de los programas federales, estatales y municipales. Los programas federales abarcan al país, pero en cada entidad federativa desarrollan los propios, e incluso algunos municipios hacen los suyos. Lo que no permite una adecuada coordinación: duplicando las funciones e incrementando el gasto, lo que pulveriza las acciones, incluso a veces sin llegar a los ciudadanos. En la estructura organizacional y funcional de la Secretaría de Salud (SS) se cuenta con un aparato burocrático bastante amplio, segmentado y específico, se cuenta con al menos 28 unidades administrativas dentro de la SS que entre sus competencias incluyen la promoción de la salud y la prevención, control y tratamiento de la obesidad y de las ECNT lo que no permite ver el conjunto del todo y dar una solución integrada entre las partes y la conjunción de esfuerzos. Existe duplicidad de funciones en algunas de las unidades administrativas que conforman a la SS con base en su reglamento interno, así como los manuales de operación. Existe una falla en la coordinación y en la comunicación entre los tres órdenes de gobierno (federal, local y municipal), entre si y con los actores no gubernamentales (sector privado, social y académico) que realizan acciones de PS y prevención de enfermedades crónicas. Con base en los resultados encontrados en las evaluaciones de los programas realizadas por el Consejo Nacional de Evaluación (CONEVAL) y la Secretaría de Hacienda y Crédito Público; el seguimiento de los Programas de Acción Específica estudiados; los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2021 ---que reportan un incremento en la prevalencia de obesidad y en los casos de diabetes---, es posible afirmar que los objetivos buscados por los programas no se están cumpliendo como se espera.
En base a los hallazgos obtenidos de la investigación, y buscando solucionar la problemática encontrada, el objetivo principal del trabajo fue la de desarrollar una estructura y una organización funcional integral de gestión pública, bajo la modalidad de gobernanza.
2. Bases Conceptuales del Modelo: Gobernanza para la Salud
La Gobernanza para la Salud es la participación de distintos actores, tanto gubernamentales como no gubernamentales con el fin de preservar y cuidar la salud de las personas, ya sea desde la atención primaria, que incluye la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades, así como la atención médica familiar.
Kirckbusch (2011) define a la gobernanza en el contexto de la salud como “los esfuerzos de los gobiernos y otros actores para dirigir a las comunidades, al país, a la búsqueda de la salud y el bienestar como una meta colectiva”. En la actualidad, la mayoría de los gobiernos se comprometen a dar los servicios necesarios a las personas para cuidar y preservar la salud de sus poblaciones.
3. Propuesta para la Administración Pública Sostenible: Enfoque Gobernanza.
México requiere una Política de Estado en Promoción de la salud y prevención primaria del sobrepeso, obesidad y enfermedades crónicas no transmisibles. De allí la propuesta del siguiente Modelo que presenta una nueva estructura y organización funcional para la administración pública a través de un sistema de gobernanza, que incluye cuatro partes fundamentales que se explican a continuación.
3.1 Red de Gobernanza para la promoción de la salud
En los tres ordenes de gobierno, se debe ubicar a los actores de los distintos sectores (social, académico y privado, además del público) que participarán en la red de gobernanza.
Para lograr un trabajo de promoción de salud eficaz y eficiente es necesaria la participación dichos actores. La metodología que permite identificar quiénes son los actores clave y conocer su influencia e intereses en el desarrollo y resultados de una intervención se conoce como el “análisis de actores”, y es un instrumento indispensable para comprender el contexto social e institucional de la intervención, así como conocer a las instituciones, organizaciones, individuos y grupos que están directa e indirectamente involucrados en la promoción de la salud; también es necesario evaluar el grado de influencia o poder de los actores, control de recursos estratégicos, influencia informal y relación con los otros involucrados, importancia o prioridad del proyecto. Lo más importante del análisis de actores es hacerlo a nivel local, en el municipio, además de los actores a nivel nacional que pudiesen participar con los ayuntamientos.
Al orden federal le correspondería desarrollar la Plataforma Digital Web 2.0 que será la herramienta de coordinación y comunicación entre actores y multinivel, así como el repositorio de los contenidos.
La promoción de la salud supera las acciones del sector salud, por lo que por lo que necesariamente se requiere involucrar a los otros sectores responsables de las condiciones de vida y de desarrollo de la sociedad, con el fin de lograr una mayor equidad en salud. Tanto a nivel federal como local se debe involucrar a las entidades gubernamentales que deben apoyar a la concreción de acciones para facilitar a los ciudadanos un estilo de vida saludable, como sería la secretaría de salud, de educación, del trabajo, de desarrollo social, de infraestructura, entre otras.
En los ordenes local y municipal será de gran importancia la identificación de actores locales entre los distintos sectores, así como la formación de los Consejos Ciudadanos de Salud, con representantes de los mismos. En este sentido se resalta la importancia de la participación de representantes de la comunidad y de las Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC), ya que pueden funcionar como detonadores para la cohesión social y la promoción de la salud en la localidad.
3.2 Concurrencia y coordinación de los tres ordenes de gobierno para la implementación del Programa Nacional, intersectorial y participativo en promoción de salud y prevención primaria de obesidad y ECNT.
El programa se adecua a cada uno de los territorios o localidades, según sus necesidades y características, pero lo importante es que es un solo programa conformado por “subprogramas” (probados con evidencia científica y avalados por los actores participantes en la red de gobernanza) y que cuenta con cinco áreas básicas en donde se trabaja, fundamentadas en el concepto de promoción de la salud, las cuales son:
Área de Comunidad: que incluye Centros Comunitarios Multidisciplinarios (Comunidad) y a las Organizaciones de la Sociedad Civil; Sector Social.Área de Entorno Escolar: que incluye a las escuelas en todos los niveles, desde el preescolar, media, media superior hasta superior; y al Sector Académico. Además, relación intergubernamental con el sector educativo.Área de Entorno Laboral: que incluye los centros de trabajo, oficinas públicas y privadas, empresas. Sector privado.Área de centros de Salud: incluye todos los centros de salud, atención primaria, clínicas, hospitales, tanto públicos como privados.Área de Entornos Públicos Saludables: se incluye los espacios públicos, como parques, jardines, lugares públicos relacionados con el ambiente donde se pueda hacer PS y la creación de entornos favorables y protectores de salud. Se busca interactuar con sector de infraestructura, deportes, cultura, obras públicas.
3.3 . Unidades Administrativas responsables del Programa en tres ordenes de gobierno.
Es de suma importancia, que se cuente con unidades administrativas correspondientes en los tres ordenes de gobierno responsables de la implementación del programa mencionado.
3.3.1 Gobernanza territorial para promocionar la salud a nivel municipal: Mapeo de actores
Como primer paso para conformar un sistema de gobernanza territorial en el municipio, se debe de hacer un mapeo de los actores locales que pudieran participar, incluyendo a las organizaciones de la sociedad civil presentes en el municipio, asociaciones y grupos de interés, fundaciones, empresas e iniciativa privada de la zona, comercios, restaurantes, sector académico como universidades, academias, institutos (de no existir en el lugar, se buscarían los más cercanos al municipio).
3.3.2 Estructura o tejido administrativo en el municipio, es decir, “los espacios” para la realización del programa, como: centros de salud, centros comunitarios, escuelas públicas, privadas, centros laborales, entre otros. Programas existentes y vigentes. También se debe identificar a los líderes comunitarios.
3.3.3 Creación del Consejo Ciudadano para promoción de la salud: Con base en el mapeo de actores se conformará el Consejo Ciudadano de Promoción de la Salud, donde se encuentren representados actores de los diferentes sectores (público, privado, social y académico, actores de la comunidad). En dicho consejo se realizará la planeación estratégica: ordenará y planificará las acciones de promoción de salud para las cinco áreas (entornos laboral, escolar, comunitario, ambiental y centros de salud). Se tomarán decisiones conjuntas para fijar los objetivos y las metas que se desea alcanzar, así como se corresponsabilizará a los actores con su participación activa en la resolución de la problemática común. Se fijan las responsabilidades sectoriales y se identifican las intersectoriales y las comunitarias (corresponsabilidad en salud). El nivel de intervención será el de promoción (factores protectores) y el de prevención (factores de riesgo).
Debe identificarse los recursos humanos requeridos para abarcar todas las áreas programadas para la intervención; a su vez se identifica con los que se cuenta, los miembros de la comunidad que participarán y los recursos humanos de la unidad administración central del programa de la Entidad Federativa que capacitará a los recursos humanos locales. Se planifican las actividades de capacitación, supervisión, control y evaluación del programa.
[1] PAEs seleccionados para su análisis durante la investigación: Alimentación y Actividad Física, Entornos y Comunidades Saludables, Promoción de la Salud y Determinantes Sociales, Prevención y Control de Obesidad y Riesgo Cardiovascular, Prevención y Control de la Diabetes, Atención al Envejecimiento, Salud para la Infancia y la Adolescencia y Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
[2] U008 Prevención y Control de Sobrepeso, Obesidad y Diabetes. P018 Prevención y Control de enfermedades y U009 Vigilancia epidemiológica.
Conclusiones:
Una nueva estructura y organización para la administración pública basado en un sistema de gobernanza para la salud, evitaría la duplicidad de funciones y precisaría la asignación de los recursos a este fin, lo que lograría un ahorro sustancial en las finanzas públicas. Además, si se enfocan los esfuerzos hacia la prevención de la enfermedad y no a la cura de las mismas, tendríamos una administración pública tendiente a la sostenibilidad, más eficiente y eficaz, ya que disminuiría el gasto en atención médica eficientando los recursos.
Conformar redes de gobernanza, a través de los consejos locales, estatales y nacionales de salud (donde participarían los diferentes sectores) y las tecnologías de la información, sería la estrategia para enfocar esfuerzos, crear colaboraciones, cooperación, coproducción, diálogo e intercambio de recursos y de información; especialmente, serviría como herramienta de coordinación entre distintos actores gubernamentales y de la sociedad civil.
La promoción de la salud, en la función pública municipal y en las comisiones o consejos de participación ciudadana, tiene insuficiente atención; sin embargo, en toda Ley Orgánica Municipal se otorga la facultad de crear las unidades administrativas necesarias para el adecuado funcionamiento de la administración pública en este orden de gobierno, fortaleciendo los reglamentos y normas administrativas que desarrollen políticas públicas locales saludables.
La red conformada desde los municipios debe incluir a los diferentes actores participantes en el sistema de gobernanza para la promoción de la salud y prevención de la obesidad y ECNT: cada actor podrá aportar elementos valiosos, ya sean conocimientos e información, recursos humanos, financieros, físicos, entre otros, con lo que se enriquecerá y potenciará el producto colectivo. El sector social, las organizaciones de la sociedad civil de la localidad o municipio, juegan un papel fundamental en el desarrollo de la promoción de la salud, y mientras más organizaciones de la sociedad civil se involucren en el tema de la gobernanza se logrará un mejor resultado en la corresponsabilidad de la comunidad en este ámbito.
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Palabras clave:
Gobernanza para la salud, gobernanza territorial, administración pública, promoción de la salud.
