Resumen de la Ponencia:

Introducción: El cuidado centrado en el paciente (CCP) es un principio clave de la atención de salud de calidad. En América Latina, en las últimas décadas se ha prestado mayor atención a la promoción del CCP, algo que ha sido particularmente relevante en Chile, adoptando el CCP como un principio irrenunciable de la atención sanitaria. Sin embargo, a nivel regional y local todavía falta una implementación completa del CCP en la práctica clínica. En Alemania, se ha desarrollado un Modelo integrador de cuidado centrado en el paciente mediante la síntesis de diversos conceptos de CCP. El modelo podría servir como punto de referencia para futuras investigaciones sobre la implementación de CCP, pero aún está basado predominantemente en investigaciones de Europa y América del Norte, desconociéndose el estado del arte para el CCP en la región latinoamericana.Objetivo: Identificar la conceptualización del CCP en América Latina a partir de la evidencia científica generada en la región.Materiales y métodos: A través de una revisión pragmática de la literatura, se estableció una estrategia de búsqueda en las siguientes bases de datos científicas (MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, Scopus, Web of Science, SCIELO y Redalyc), complementada por el seguimiento de referencias y citas en los textos primarios. Se incluyeron estudios realizados en América Latina que hayan investigado sobre CCP en cualquier ámbito clínico y comunitario (público y privado) y que hayan sido publicados en inglés, español, francés o portugués desde 2006 a la fecha. Asimismo, cualquier marco teórico o modelo conceptual publicados en literatura gris (como informes ministeriales o gubernamentales) está siendo incluido para orientar cómo se conceptualiza el CCP en América Latina. Dos revisores están trabajando de manera independiente para identificar los artículos, seleccionar los registros y evaluar los textos. Los datos serán extraídos en una planilla que permita identificar: las características del texto (título, autores, país, tipo de publicación y objetivos), el concepto que desarrollan y su definición, los datos recolectados y sus características, las conclusiones respecto al concepto, y las dimensiones del Modelo integrador de CCP encontradas en el texto analizado. Los resultados serán reportados siguiendo los ítems de PRISMA para revisiones de la literatura.Resultados: Este es un estudio en curso. Para el momento del congreso ya se habrá completado la síntesis de la revisión. Hasta la fecha la búsqueda ha arrojado 83 artículos que serán incluidos para la revisión de texto completo.  

Resumen de la Ponencia:

Introdução: Para abranger todos os aspectos importantes na atenção aos usuários, Barbara Starfield descreveu a importância de atributos que garantam a qualidade e a estrutura da atenção básica. Entre os atributos principais, há o princípio da Coordenação do Cuidado, o qual pode ser definido como conexões entre os serviços e as ações em saúde de modo a alcançar o objetivo de atender às demandas dos usuários na oferta de cuidados em saúde, com elevado valor, qualidade e continuidade. Ele recebe diferentes conotações em vários países, apresentando-se de forma plural conforme cada localidade. Objetivo: Revisar criticamente o percurso teórico-histórico sobre a coordenação do cuidado e suas diversidades na compreensão da Atenção Básica no mundo e sua expressão na APS brasileira na atualidade ultraneoliberal. Método: Revisão crítica sobre o atributo “coordenação do cuidado” na Atenção Básica em sistemas universais de saúde no mundo. Resultados: Há diversos modelos de coordenação do cuidado no mundo. Na Inglaterra, por exemplo, nos processos de coordenação do cuidado, evidencia-se alta resolutividade das equipes multiprofissionais das clínicas de General Practices, incluindo o protagonismo da enfermagem, o que faz com “que a pressão assistencial sobre os médicos seja diluída, tanto na demanda espontânea quanto nas linhas de cuidado”.  Já no Canadá, apesar de também existir um sistema de saúde público e universal, a coordenação do cuidado possui uma estrutura médico-centrada, possuindo médicos como base importante em seu sistema de saúde e, apesar de algumas tentativas pouco abrangentes, não há cobertura ampliada de equipe multiprofissional no país4. No Brasil, foi lançado o Programa de Saúde da Família em 1994, o qual ganhou magnitude e, em 2006, passou a ser chamado de Estratégia Saúde da Família em decorrência de seu caráter permanente e contínuo. Contando com a presença de uma equipe multiprofissional na coordenação do cuidado, o sistema brasileiro possui os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) formados para a comunidade, atuando e fazendo parte da saúde prestada. Entretanto, após guinada ultraneoliberal com o governo Temer, a Política Nacional de Atenção Básica de 2017 trouxe uma descaracterização da função do ACS, integrando as suas atividades às de outros atores e priorizando ações pontuais para linhas de cuidado específicas em detrimento das ações gerais de educação em saúde. Em janeiro de 2022, durante o Governo Bolsonaro, o Ministério da Saúde lançou outro ponto de potencial enfraquecimento da Coordenação do Cuidado no país: o Programa Cuida Mais Brasil. O programa conta com altos investimentos para inclusão de médicos pediatras e ginecologistas-obstetras às equipes de Atenção Primária, reduzindo o protagonismo e desvalorizando a capacidade de resolutividade das equipes de Saúde da Família com a consequente dissolução do princípio da Coordenação do Cuidado.

Introducción:

Tendo em vista a Reforma Sanitária e a Constituição Federal de 1988, o conceito ampliado de saúde ganhou destaque em um momento em que o Sistema Único de Saúde (SUS) define a saúde como direito do cidadão e dever do Estado. Nessa linha, também se iniciam as discussões a respeito da Atenção Primária à Saúde (APS) como base de sustentabilidade do sistema e foco assistencial preventivo e curativo que abrange âmbito não só individual, mas também comunitário e populacional. Esse modelo se contrapõe à concepção flexneriana americana que valoriza o excesso de especialização e fragmentação do estado, mas vai de encontro com algumas ideias promovidas pelo Relatório Dawson, publicado em 1920, o qual propôs uma reorganização do sistema de saúde inglês com base em na sistematização do conceito de APS (PORTELA, 2017; SOUSA et al, 2009; LAVRAS, 2011; GUSSO et al., 2019).

“O Relatório Dawson preconizava a organização dos serviços em centros de saúde e hospitais, serviços domiciliários, serviços complementares e hospitais universitários. Os centros de saúde e os serviços domiciliários deveriam organizar-se de acordo com um modelo regional em que a maior parte dos problemas de saúde deveriam ser resolvidos por médicos com formação em Medicina Geral e Familiar. Só os casos que o médico de família não tivesse condições de solucionar deveriam ser encaminhados para os hospitais” (PISCO; PINTO, 2020).

No Brasil, foi lançado o Programa de Saúde da Família (PSF) em 1994, o qual ganhou magnitude e, em 2006, deixou de ser programa e passou a ser chamado de Estratégia Saúde da Família (ESF) em decorrência de seu caráter permanente e contínuo. No mesmo ano, foi formulada a primeira Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) como forma de consolidação e qualificação do modelo de ESF no país. Logo, a ESF é estabelecida através da presença de uma equipe multiprofissional composta por, no mínimo: médico generalista ou, preferencialmente, médico de Família e Comunidade; enfermeiro generalista ou, preferencialmente, especialista em Saúde da Família; auxiliar ou técnico de enfermagem; e agentes comunitários de saúde. Além da equipe mínima, deve ser considerada a presença de cirurgião-dentista generalista ou, preferencialmente, especialista em Saúde da Família e auxiliar e/ou técnico em Saúde Bucal. Com isso, cada equipe de Saúde da Família (eSF) deve possuir cadastro de, no máximo, 4.000 pessoas, respeitando critérios de equidade (por exemplo: equipes com famílias apresentando elevado grau de vulnerabilidade devem ter um menor número de usuários por equipe). (BRASIL, 2006; SOUSA et al, 2009; LAVRAS, 2011; GUSSO et al., 2019).

Para abranger todos os aspectos importantes na atenção aos usuários, Barbara Starfield (1998) descreveu a importância de atributos que garantam a qualidade e a estrutura da APS. O atributo explorado neste trabalho se baseia na Coordenação do Cuidado, o qual conota a capacidade de garantir a continuidade da atenção, através da equipe de saúde, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante e se articulam com a função de centro de comunicação das Redes de Atenção à Saúde (MENDES, 2012). Essa articulação entre os diversos serviços e ações de saúde está sincronizada e voltada ao alcance de um objetivo comum que é ofertar ao usuário um conjunto de serviços e informações que respondam a suas necessidades de saúde de forma integrada, por meio de diferentes pontos da rede de atenção à saúde. A atenção coordenada é necessária visto que muitas pessoas que sofrem de mais de uma doença e recebem cuidados de saúde por trabalhadores de diferentes especialidades. Tendo em vista que necessidades de saúde são bastante complexas, a inadequação da coordenação pode resultar não só em necessidades não atendidas, como também em tratamentos desnecessários, duplicidade de ações e medicalização excessiva (OLIVEIRA; PEREIRA, 2013). 

Desarrollo:

Na Inglaterra, o sistema público de saúde é considerado um dos mais antigos (iniciado no Reino Unido em 1948) e completos do mundo, funcionando de forma gratuita para todos que vivem legalmente no país. Chamado de NHS (National Health System), o sistema se caracteriza por acesso universal e equidade, possuindo financiamento misto que ocorre tanto através do Estado, quanto através da população por meio dos tributos.  Seu surgimento se deu após a Segunda Guerra Mundial como resposta à sede por mudança e ao plano de governo do partido trabalhista que possuía como ideal a construção de um estado de bem-estar social. Apesar da grande oposição médica representada pela British Medical Association (BMA) na ocasião, o governo conseguiu convencer os especialistas focais com o argumento de que eles poderiam manter as suas atividades privadas se desejassem. Durante a gestão do primeiro-ministro inglês Tony Blair entre 1997 e 2007, houve a criação de centros de atenção primária chamados de Primary Care Trusts (PCTs), os quais foram sendo substituídos por Clinical Commissioning Groups (CCGs) a partir de 2010 durante o governo do primeiro-ministro David Cameron, o qual reforçava a lógica de mercado dentro do NHS e fomentava uma maior participação do setor privado no sistema de saúde (NORMAN, 2019; GARCIA; GONÇALVES, 2020; DOMINGUEZ, 2010). 

Apesar das mudanças no decorrer dos anos, a APS inglesa se evidencia abrangente e com grande potencial de coordenação do cuidado. Isso ocorre pela alta resolutividade das equipes multiprofissionais das clínicas de APS (General Practices), incluindo o protagonismo da enfermagem, o que faz com “que a pressão assistencial sobre os médicos seja diluída, tanto na demanda espontânea quanto nas linhas de cuidado”. Inclusive, comumente, os profissionais de enfermagem ingleses que atuam na APS se qualificam em linhas de cuidados específicas com alto grau de complexidade, não se limitando aos cuidados habituais de enfermagem como pré-natal, puericultura, imunização e aconselhamento sobre promoção da saúde. Além disso, outros pontos que fortalecem a Coordenação do Cuidado inglesa se baseiam na adoção de sistema de informação robusto com prontuário eletrônico integrado, no amplo seguimento de protocolos de cada linha de cuidado e em equipes engajadas que conseguem colher dados e saber em tempo real importantes marcadores como: quantas pessoas não foram vacinadas para Influenza; quantas pessoas estão com a pressão ou a glicemia descompensada; quantas e quais mulheres precisam realizar rastreio de câncer de colo uterino; entre outros importantes indicadores (NORMAN, 2019; GARCIA; GONÇALVES, 2020; DOMINGUEZ, 2010). 

Comumente, uma equipe composta pelo gerente geral e seus auxiliares administrativos (...) são responsáveis por estar à frente do levantamento e monitoramento dos dados junto à equipe de funcionários administrativos. Periodicamente, eles se reúnem para uma discussão pontual e tomada de decisões sobre as metas a serem alcançadas naquele momento (...) fazendo os ajustes necessários às estratégias trazidas pela equipe e os desafios a serem superados para melhorar a vigilância em saúde (NORMAN, 2019).

Já no Canadá, apesar de também existir um sistema de saúde público e universal, há potenciais diferenças que interferem nos aspectos relacionados à coordenação do cuidado. Com muitas características desejáveis, qualquer pessoal com status legal no Canadá pode adquirir de forma fácil e prática um cartão indicando quais médicos e hospitais são cobertos pelo sistema público com quase nenhuma pre-aprovação, julgamento ou outras barreiras que pacientes e médicos frequentemente enfrentam no seu vizinho Estados Unidos. Dominado pela saúde privada até o final da década de 1940, o país revolucionou o seu modelo de cuidado, tornou-se referência em saúde pública para o mundo e, apesar de ser referido como um sistema único,sua base é através de uma parceria realizada entre o Governo do país e os governos das províncias. (IVERS et al., 2018; DOMINGUEZ, 2010).

Nesse sentido, o sistema público de saúde canadense cobre atendimentos integrais em hospitais, consultas médicas e exames diagnósticos com profissionais qualificados e acesso garantido. Entretanto, não há uma cobertura universal de medicamentos prescritos, apesar das várias promessas realizadas pelo Partido Liberal que ganhou as últimas eleições em 2019. Caso inserida, a farmácia com cobertura governamental poderia colaborar para a adesão do paciente aos tratamentos propostos, com consequente melhoria nos resultados de saúde e na redução das internações evitáveis. Outro ponto de relativa importância se baseia nos prontuários médicos eletrônicos que, em geral, não são integrados entre si, o que dificulta a comunicação entre os níveis de atenção (BRANDAO, 2020; BRENT,2021; IVERS et al., 2018; LANCET, 2019)

Além disso, a saúde canadense possui uma estrutura médico-centrada, possuindo médicos de família como base importante em seu sistema de saúde, os quais em geral são remunerados por consulta ou procedimento (fee for servise) e, apesar de algumas tentativas pouco abrangentes, não há cobertura de equipe multiprofissional: por exemplo, os atendimentos odontológicos e fisioterapêuticos são custeados pelo dinheiro próprio do usuário (out of pocket) ou por seguros privados. Logo, apesar de o sistema de saúde canadense garantir fortemente a qualidade de importantes atributos como a longitudinalidade e acesso (centrados na figura de médicos de família), a baixa prevalência de equipes multiprofissionais, a ausência de um sistema eletrônico integrado e a falta de cobertura farmacêutica universal dificultam a avaliação da coordenação do cuidado no país (BRANDAO, 2020; BRENT,2021; IVERS et al., 2018).

Em Portugal, as discussões sobre APS se iniciaram discretamente em 1971 com a Reforma do Sistema de Saúde e da Assistência em que, pela primeira vez, havia uma tentativa de contrariar o domínio hospitalar e proporcionar ações de prevenção às doenças infectocontagiosas com a vacinação e proporcionar alguma proteção a populações vulneráveis, o que foi seguido pela criação do “serviço médico à periferia” em 1975 com a ideia de decentralizar a saúde e proporcionar melhor acolhimento nas zonas rurais e interior (PISCO; PINTO, 2020; DOMINGUEZ, 2010). 

Nessa linha, o Serviço Nacional de Saúde (SNS) português se iniciou em 1979 como um “serviço universal, geral e gratuito, independentemente das capacidades económicas dos cidadãos”. Entretanto, apenas entre 2005 e 2009 houve uma reestruturação dos centros de saúde com a criação das Unidades de Saúde da Família (USF) compostas por equipes multiprofissionais com uma carteira básica de serviços em um sistema retributivo que considera produtividade, acessibilidade e qualidade. Com a evolução do programa, percebeu-se diferentes indicadores que refletem na qualidade da coordenação do cuidado como queda importante na taxa de mortalidade materna e infantil, sendo que, “em 2019, mais de 9,5 milhões de cidadãos portugueses tinham médico de família atribuído, o que correspondia a cerca de 94% do total da população-residente” (PISCO; PINTO, 2020; DOMINGUEZ, 2010). 

Mesmo países que não possuem um sistema público de saúde têm percebido a importância da coordenação do cuidado dentro das suas práticas em saúde. Por exemplo, um estudo realizado em Maryland, nos Estados Unidos, publicado em 2018, demonstrou práticas de coordenação do cuidado em pacientes que foram hospitalizados em unidades de internação privadas após a alta médica com a consequente redução de reinternações e de consultas de emergência, resultando em uma redução de custos de cerca de US $ 113,3 milhões nos primeiros cinco anos em que a prática foi iniciada entre 2012 e 2016 (BERKOWITZ et al., 2018).

No Brasil, um trabalho publicado em 2019 estudou municípios brasileiros entre os anos de 2005 e 2012 e demonstrou que, através de dados coletados no DATASUS do Ministério da Saúde e no TabWin, a oferta de médicos da atenção primária contribuiu para o declínio da mortalidade infantil no Brasil tendo em vista que o aumento de um médico da atenção básica por 10.000 habitantes esteve associado a 7,08 mortes infantis a menos por 10.000 nascidos vivos (RUSSO et al., 2019). Bastos et al. (2017) em revisão sistemática encontrou catorze estudos brasileiros que denotaram associação entre maior cobertura da ESF e menor mortalidade pós-neonatal e infantil, concluindo que a expansão da ESF esteve consistentemente associada à redução das condições citadas. Por sua vez, um estudo publicado em 2017 analisou a mortalidade de populações negras/pardas e brancas por condições sensíveis à atenção primária. Durante o período estudado (entre os anos de 2000 a 2013), observou-se que a mortalidade por tais condições na população negra/parda foi entre 17% e 23% maior do que na população branca. Além disso, observou-se que, na medida em que ocorria expansão das ESFs nos municípios, houve diminuição das desigualdades raciais na mortalidade em decorrência de reduções nas mortes por doenças infecciosas, deficiências nutricionais e anemia, diabetes e doenças cardiovasculares na população negra/pardo (HONE, 2017). 

Entretanto, mesmo diante dessas evidências, em janeiro de 2022 durante o Governo Bolsonaro, o Ministério da Saúde lançou o Programa Cuida Mais Brasil com orçamento de R$ 194 milhões no primeiro ano e com a promessa de inclusão de médicos pediatras e ginecologistas-obstetras às equipes de Saúde da Família (eSF) e equipes de Atenção Primária (eAP). Os argumentos apresentados pelos representantes do ministério foram relacionados ao fortalecimento da atuação dos médicos pediatras e ginecologistas-obstetras no território, de forma a “aumentar a resolubilidade da Atenção Primária pela ampliação de profissionais médicos apoiando as equipes; apoiar e complementar as equipes da APS na condução de condições crônicas, ciclos da vida e condições epidemiológicas” (BRASIL, 2022). Em resposta ao Programa, a Frente Pela Vida (formada por várias organizações do campo da Saúde como a Associação Brasileira de Economia da Saúde, Associação Brasileira de Enfermagem, Associação Brasileira de Saúde Coletiva, Centro Brasileiro de Estudos da Saúde, Federação Nacional dos Farmacêuticos, Rede Unida, Rede de Pesquisa em APS, Sociedade Brasileira de Bioética e Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade) manifestou a sua preocupação em um pronunciamento que critica o programa em prol de evidências científicas que denotam que um modelo de saúde fragmentado com vários especialistas focais não apresenta bons resultados em saúde quando comparado a custo-efetividade do modelo Estratégia Saúde da Família, o qual comprovadamente melhora indicadores em saúde e diminui internações hospitalares por condições sensíveis à atenção primária (CEBES, 2022).

Conclusiones:

Logo, apesar da sua enorme importância, percebem-se movimentos que diminuem a importância e limitam da atuação das equipes multiprofissionais da Atenção Primária à Saúde (APS) em identificar, acompanhar e dar suporte ao usuário. Na literatura nacional e internacional, evidencia-se a necessidade do acompanhamento na Atenção Primária à Saúde de forma integral e a articulada, observando atentamente as necessidades dos usuários e suas famílias através de um atendimento ágil, integral, abrangente e multiprofissional. Nesse sentido, tendo em vista que APS no Brasil configura um conjunto de ações de saúde, nos âmbitos individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde, tornam-se importante políticas públicas e recursos para o cumprimento efetivo dessas configurações no seguimento dos pacientes (BRASIL, 2017; ALMEIDA et al.,2018). 

Bibliografía:

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Palabras clave:

Atenção Primária à Saúde

Gestão em Saúde

Saúde da Família

Atenção Básica

Saúde Pública

Resumen de la Ponencia:

El objetivo de la ponencia es analizar la gestión organizacional de la APS durante la pandemia de la Covid-19 en el sistema regional de salud Puno, Perú. El diseño metodológico adoptado es la fenomenología, en el marco del paradigma de la investigación cualitativa. Se ha realizado un muestreo teórico en complemento con el muestreo intencional y por conveniencia, identificándose actores con capacidad de decisión en el proceso de gestión de los servicios de salud en los diferentes niveles de atención: director de la DIRESA; directores ejecutivos de las 11 Redes de salud; dos directores de hospital; y dos jefes de Centros de salud. La recolección de datos cualitativos se ha basado en la entrevista semiestructurada, grupo focal y revisión documental, cuyos resultados se han analizado e interpretado con base en el enfoque de la gestión del talento humano, la teoría del comportamiento organizacional y el paradigma de la APS. Los resultados de la investigación revelan que, la gestión organizacional de la APS en la región Puno implica el abordaje de seis subcategorías de análisis emergentes: cultura y clima organizacional desfavorables; centralización y priorización de la medicina curativa y recuperativa; anarquía organizativa en el sistema regional de salud: rectoría deficiente; inestabilidad institucional y organizacional; politización del sistema de salud; y deficiencias en la formación de profesionales de salud. Se concluye que, una adecuada gestión del talento humano de las personas en salud contribuirá, significativamente, en la gestión organizacional renovada del sistema regional y nacional de salud basado en un modelo unificado y complementario entre la APS y la medicina curativa y recuperativa.

Introducción:

La atención primaria de salud (APS) gestada en Alma-Ata, en 1978, ha marcado un hito en la historia de las políticas de salud global, definiéndose como la atención sanitaria esencial, basada en la práctica, la evidencia científica, la metodología y la tecnología socialmente aceptables, accesible universalmente para los individuos y las familias en la comunidad, participativa y económicamente viable, que permita el desarrollo con un espíritu de auto-dependencia y autodeterminación (1,2). La APS es el primer nivel de contacto de los individuos, las familias y las comunidades, y es el elemento nuclear para el conjunto del sistema nacional de salud, acercando la atención sanitaria al máximo posible al lugar donde las personas viven y trabajan (1–5). Así, la APS implica un conjunto de acciones encaminadas a preservar y mejorar el estado de salud de la población mediante acciones de promoción, prevención, curación, rehabilitación, atención bio-psico-socio-cultural y reinserción de las personas en su entorno social (2,3,6–8), haciendo que la salud como un estado de completo bienestar físico, mental, social y espiritual se constituya en un derecho humano fundamental.

Sin embargo, pese a los esfuerzos realizados por los sistemas de salud en las Américas, la lucha contra las enfermedades y la esperanza de vida aún no ha logrado la eficacia necesaria para cumplir los objetivos de la APS fijados en Alma-Ata (9); en Europa la cobertura sanitaria universal en APS no estaba garantizada antes de la pandemia de la Covid-19 (4). En Latinoamérica la adopción de la APS como estrategia para lograr la salud para todos y por todos, ha sido compleja y heterogénea, debido a los problemas de desigualdad social, exclusión social, corrupción, inestabilidad política generalizada y pobreza (10). En el Perú debido a la inoperancia de la APS, las grandes mayorías de la población han sido maltratadas y excluidas del sistema de salud, una triste paradoja para el país que vio nacer a un pionero mundial de su concepto e implementación: Manuel Núñez Butrón (11), médico puneño que en el contexto de un sistema de salud excesivamente hospitalario, medicalizado y biologicista, había plasmado, previo a Alma-Ata, el concepto y los principios de la APS, en el mundo rural de Puno (3).

La gestión del sistema de salud en el Perú, cuya prioridad es asistencial y hospitalaria, ha sido puesta a prueba por la crisis sanitaria producida por la Pandemia de la Covid-19, cuyos resultados han sido catastróficos: ésta nueva enfermedad ha desnudado de manera cruda y real la terrible situación sanitaria del Perú, con hospitales viejos; falta de materiales, laboratorios especializados, camas, ventiladores y especialistas; una población geriátrica abandonada; médicos mal remunerados, sin seguro médico; y falta de equipos de bioseguridad para combatir a este flagelo (12). Según el Ministerio de Salud (MINSA) y la Dirección Regional de Salud (DIRESA) Puno, las consecuencias de la emergencia sanitaria, a diciembre de 2021, se expresan en los 2 263 739 casos positivos y 202 154 fallecidos por el Coronavirus, a nivel nacional; y en los 63 424 casos confirmados y 4 239 personas fallecidas, a nivel de la región Puno.

En este contexto, tanto en Latinoamérica como en Perú, se ha subestimado la capacidad de la APS en el territorio, generando su inoperancia. Ante esta situación problemática, el objetivo del artículo es analizar la gestión organizativa de la APS durante la pandemia de la Covid-19 en el sistema regional de salud Puno. Porque, durante los últimos años la APS en los sistemas de salud de las Américas ha experimentado varias limitaciones y trabas estructurales, entre ellas la desorganización, el débil desarrollo del trabajo en equipo, toma de decisiones unidireccional y vertical sin la participación comunitaria, falta de políticas de incentivos, carencia de recursos humanos capacitados y dedicados a la atención primaria, distribución fragmentada y desigual de servicios, financiamiento fragmentado y costos elevados, y escasa supervisión apropiada (9,13).

Desarrollo:

Materiales y métodos

La región Puno, ámbito del estudio, está ubicada al extremo sur este de los andes del Perú, cuya extensión territorial es de 71 999 km2, que representa el 6% del territorio nacional, siendo la quinta región más grande del país (14), y está distribuida en 13 provincias y 110 distritos. La población regional asciende a 1 172 697 habitantes, de los cuales el 50.7% son mujeres y el resto son hombres; el 53.8% de la población vive en las áreas urbanas y el resto en las áreas rurales. El grueso de la población (65.8%) se encuentra en el grupo de 15 a 65 años de edad. Al 2020, la región contaba con 7.6 médicos, 16.8 enfermeras y 7.6 obstetras por cada 10 000 habitantes.

La metodología de la investigación se fundamenta en el paradigma cualitativo (15), cuyo diseño adoptado es la fenomenología, porque se analiza las subjetividades e intersubjetividades de los actores institucionales, expresados en sus imaginarios sociales sobre la gestión de la APS en el contexto de la pandemia de la Covid-19. Para la recolección de datos cualitativos en campo se ha aplicado tres técnicas de investigación: entrevista semiestructurada, grupo focal y revisión documental (16). La guía de entrevista, se ha aplicado al director de la DIRESA-Puno, a los directores ejecutivos de las Redes de salud y a algunos directores de los establecimientos de salud de referencia a nivel regional: hospitales y centros de salud. La guía de grupo focal, se ha aplicado a los actores institucionales de una de las Redes de salud de la región: Red de salud El Collao. La ficha bibliográfica, se ha aplicado para el registro de información de los instrumentos de gestión institucional de la DIRESA. El trabajo de campo se ha desarrollado desde enero hasta junio de 2021.

La población-sujeto de estudio o la muestra está constituida por el director de la DIRESA: 01, directores ejecutivos de las Redes de salud que a nivel regional son 11, directores de hospital: 02, y jefes de Centros de salud: 02. La técnica de muestreo cualitativo aplicado es el muestreo teórico en complemento con el muestreo intencional y por conveniencia. El criterio principal que se ha aplicado para la selección de los participantes en la investigación es porque aquellos actores institucionales tienen la capacidad de toma de decisiones en el proceso de gestión de los servicios de salud en los diferentes niveles de atención, por ende, cuentan con representatividad socio-administrativa y organizativa en el sistema regional de salud.

Las estrategias aplicadas en el procesamiento y análisis de datos cualitativos se han basado, primero, en el Software Atlas.ti 8.4, que ha permitido identificar las seis subcategorías de análisis emergentes en torno a la categoría central identificada previamente, dichas subcategorías de análisis, como patrones de comportamiento de los actores, permitieron codificar los datos; y en segundo lugar, los datos se han analizado con base en las técnicas de análisis de contenido (17) y el análisis del discurso (18), datos que emergieron de las entrevistas, el grupo focal y las fichas bibliográficas. Para el análisis, discusión e interpretación de los resultados se ha recurrido, principalmente, al enfoque de la gestión del talento humano, a la teoría del comportamiento organizacional y al paradigma de la APS.

 

Resultados y discusión

El análisis de la gestión organizativa de la APS desde la gestión del talento humano (19–21) hace referencia a las personas que dinamizan todo ente u organismo social. La investigación empírica sobre la gestión del sistema de salud, específicamente, la gestión de la APS durante la pandemia de la Covid-19 en la región Puno, revela resultados que están relacionados con los sentimientos, pensamientos, acciones y los significados que los actores atribuyen a la estructura y al entorno organizativo donde desempeñan sus funciones y responsabilidades de atención en salud.

En el cuadro 1, se identifican las seis subcategorías de análisis emergentes en torno a la gestión organizativa de la APS: a) cultura y clima organizacional desfavorables, b) centralización y priorización de la medicina curativa y recuperativa, c) anarquía organizativa en el sistema regional de salud: rectoría deficiente, d) inestabilidad institucional y organizacional, e) politización del sistema de salud, y f) deficiencias en la formación de profesionales de salud.

(NOTA: en esta sección no ha sido posible insertar adecuadamente una tabla, ni como texto ni como imagen)

Tabla 1. Gestión organizacional de la APS en la región Puno

 

Categoría de análisis

Subcategoría de análisis

Enraizamiento

(citas)

Cita representativa

(Testimonio de los actores)

Gestión organizacional de la APS

Cultura y clima organizacional desfavorables

76

Le cuento una experiencia: en mi establecimiento de salud había como cinco grupos separados y prácticamente había un miramiento total, ahí observabas que había pugnas internas porque había un sector que no se pasaba con otro, los médicos no se pasaban con las enfermeras, las enfermeras no se pasaban con las obstetras, se formaban grupos dentro del establecimiento de salud, y los pacientes eran los únicos perjudicados (cita 1:21).

Centralización y priorización de la medicina curativa y recuperativa

54

Yo pienso que las políticas de salud del nivel central tienen que ser adaptadas a nivel regional y local, y nos hemos olvidado de esa gran estrategia que es la atención primaria de salud (cita 3:13).

Por años lo recuperativo ha sido más importante que lo preventivo y mira lo que nos ha tenido que suceder para darnos cuenta que estábamos herrados (cita 6:6).

Anarquía organizativa en el sistema regional de salud: rectoría deficiente

20

 

 

 

La organización del sistema de salud presenta muchas dificultades, por ejemplo, a nivel de la DIRESA Puno, si bien es cierto que tenemos un área de recursos humanos, hay que entender que la DIRESA es el “ente rector” que imparte la política regional en el tema del sector salud, pero lamentablemente ha dejado de cumplir esa función (cita 1:23).

Inestabilidad institucional y organizacional

17

Los problemas que tiene la región a nivel de Redes, es que hay mucha inestabilidad debido a cambios de jefes y dice traigo mi gente, y en dos meses cambia su equipo de gestión, eso no lleva a ningún lugar; entonces lo que se estuvo pidiendo es que los directores de Redes sean asignados por concurso público para que tengan la posibilidad de armar un equipo por un tiempo de dos años, garantizando un periodo adecuado y no porque simplemente se me dio la gana de que venga otro, esos cambios originan inestabilidad (cita 3:36).

Politización del sistema de salud

15

Lamentablemente considero que durante los últimos tiempos nuestro sistema de salud se ha politizado demasiado, este hecho hace que no se elija al personal adecuado y que a veces por simples opiniones personales muchos planes quedan frustrados. La permanencia de un director es fundamental en el tiempo para el logro, justamente, de aquello que ya está determinado, porque entendemos que la máxima autoridad de salud es el director y si uno lo asume creo que esa autoridad debe imponerse (cita 1:49).

Deficiencias en la formación de profesionales de salud

13

La formación universitaria para los futuros profesionales de salud tiene que estar orientada a la atención primaria, porque los currículos de las diferentes universidades, por ejemplo, en medicina habla muy poco de ello, al final lo que vamos a tener son médicos orientados hacia el aspecto curativo, recuperativo y hospitalario (cita 4:13).

Fuente: elaboración propia con base en los datos procesados en Atlas.ti 8.4

 

Cultura y clima organizacional

En el sistema regional de salud Puno, la cultura y clima organizacionales, se configuran a partir de las relaciones sociales relativamente conflictivas entre los profesionales de diferentes niveles y especialidades, es decir, los médicos debido al poder simbólico de superioridad que se han atribuido respecto de los demás profesionales (22) tienden a no relacionarse y a no cooperar en condiciones de igualdad con los profesionales de otras especialidades, y de modo similar se produce de los odontólogos hacia lo demás, y así sucesivamente, entre las enfermeras y las obstetras.

Todo lo anterior, inevitablemente, genera climas organizacionales y laborales desfavorables, las mismas que se traducen en los sentimientos de insatisfacción, queja y protesta de los usuarios/pacientes de los servicios de salud. Esta situación se traduce en la cultura organizacional, entendida como el conjunto de valores y creencias esenciales expresadas en normas/reglas asumidas y compartidas por los miembros de la organización, y que perdura en el tiempo y espacio (23); traducida, a su vez, en el clima organizacional referido al medio ambiente laboral, que finalmente repercute en el comportamiento laboral colectivo e individual.

 

Centralización y priorización de la medicina curativa y recuperativa

En la medida que el proceso de las políticas públicas de salud nacional se ha implementado de acuerdo con el modelo centralizado y concentrado de toma de decisiones y adopción de dichas políticas desde el MINSA, similar a otros estudios (24), se sostiene que dicho modelo se desarrolla en el contexto de un sistema de salud altamente fragmentado. Donde las decisiones y las políticas que se implementan a nivel regional son adoptadas y emanadas desde el MINSA; en ese proceso la DIRESA, únicamente, juega el rol ejecutor de dichas políticas sin margen de maniobra para hacer cambios a nivel regional.

De otra parte, el modelo organizativo del sistema nacional de salud, ha priorizado la salud pública basada en el paradigma de la medicina curativa y recuperativa, menoscabando y en muchos casos dejando al margen la APS. Dicho modelo de salud, en el contexto de la emergencia sanitaria de la Covid-19, ha demostrado muchas deficiencias y vacíos en su implementación, funcionamiento y capacidad de respuesta. Uno de los factores condicionantes, durante los últimos 30 años, habría sido que las políticas de salud han postergado la APS, en respuesta al modelo de desarrollo basado en la economía de libre mercado, privilegiando las políticas y servicios de salud basados en el enfoque asistencial, excesivamente hospitalario, medicalizado y biologicista (3).

 

Anarquía organizativa en el sistema regional de salud: rectoría deficiente

El MINSA no ha logrado asumir adecuadamente el rol rector de la salud pública nacional, donde las deficiencias se evidencian en un contexto del sistema de salud altamente fragmentado, con acciones atomizadas. Esta dinámica de funcionamiento del sistema de salud se reproduce en los ámbitos regionales como la DIRESA, Puno. Es decir, ante la situación de fragmentación y atomización de los servicios de salud pública, el ente rector habría perdido la capacidad de liderazgo para la coordinación y articulación de diversas iniciativas y acciones de los diferentes actores de salud. Situación que se traduce en la ausencia y desactualización de instrumentos de gestión de las políticas regionales de salud: plan estratégico, reglamento de organización y funciones, manual de organización y funciones, y otros.

La cultura organizacional de los actores del sistema regional de salud, responde a la tradición centralista del sistema nacional de salud, cuyas acciones deben ser impulsadas desde el ente rector central, el MINSA. Esta lógica organizativa del sistema regional de salud refleja la pérdida/ausencia de la capacidad para mantener el orden interno e interactuar con el contexto incierto; traduciéndose en la desorganización o anarquía organizativa (25), que se aproxima a comportamientos azarosos, donde las actividades son burocratizadas, no coordinadas, vagamente conectadas y en incertidumbre.

 

Inestabilidad institucional y organizacional en el sistema regional de salud

Se produce en dos orientaciones: primero, en la medida que el director de la DIRESA y los directores de las Redes de salud dependen, política y orgánicamente, del gobernador regional, porque son designados por confianza de este ente gubernamental; entonces, el margen de maniobra de aquellas autoridades de salud es limitada. Además, frecuentemente, dichas autoridades de salud regional son removidas de sus cargos de manera abrupta y después de breves periodos de tiempo, lo cual no permite la planificación adecuada de las acciones en el corto, mediano y largo plazo, repercutiendo negativamente en la cultura y el clima organizacional.

Segundo, la inestabilidad es generada por la brecha de profesionales en los establecimientos de salud de la región, problemática que durante los últimos años se ha venido paliando con médicos titulados, quienes para obtener su habilitación profesional realizan, obligatoriamente, el Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud (SERUMS). Dichos profesionales desarrollan servicios de salud, durante un año; cubriendo temporalmente las brechas de personal en los establecimientos de salud de primer nivel, generando cambios e inestabilidad interna y externa en el sistema de salud.

 

Politización del sistema de salud

En el proceso de gestión de las políticas regionales de salud, según la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales Nº 27867, el gobernador regional tiene atribuido las facultades discrecionales para designar y cesar a los funcionarios de confianza: director regional de salud y directores ejecutivos de las Redes de salud. En muchos casos, la designación de estas autoridades del sistema regional de salud ha respondido a la lógica del clientelismo político y a las prebendas que se desarrollan durante la campaña electoral, y llegado al poder político se realizan los intercambios de bienes y servicios por apoyo político y votos (26), cuya práctica en el proceso de asignación de cargos públicos vinculados con la gestión del sistema regional de salud en Puno, habría condicionado en buena medida las designaciones inadecuadas de los responsables de la salud pública regional, dando lugar a una serie de deficiencias, cuestionamientos, insatisfacciones y actitudes de protesta desde diferentes sectores.

 

Deficiencias en la formación de profesionales de salud

Tienen dos orientaciones: primero, referido a la escasa o nula priorización de la APS en los currículos de formación académica en las universidades, donde pese a la longevidad del paradigma de la APS las prácticas de salud se han mantenido en el terreno de los profesionales de salud y desde un enfoque biomédico (27), asistencial, excesivamente hospitalario, medicalizado y biologicista (3), subestimando la APS en los diferentes niveles, y debilitando con ello la capacidad de respuesta del sistema. Segundo, debilidad en la formación ético-moral, en este sentido, a nivel internacional se exige la introducción de la asignatura de ética médica en el currículo de todas las carreras y especialidades de salud, porque ante situaciones de crisis sanitaria, desastres y guerras aparecen conductas de todo tipo: valientes y cobardes, heroicas y de traición, enaltecedoras y denigrantes (28). En Puno, durante la pandemia de la Covid-19, se han puesto de manifiesto conductas reñidas, ética y moralmente, por parte de los profesionales de salud, sobreponiendo sus intereses lucrativos por encima de la preservación de la salud y la vida de los pacientes.

Conclusiones:

La gestión organizacional del sistema regional de salud y por ende la APS requieren indispensablemente de personal con formación académico-profesional, ético-moral, en competencias blandas y en liderazgo estratégico (29), bajo un modelo de salud basado en los principios de humanidad, universalidad, inclusión, horizontalidad, equidad, solidaridad y justicia social. De manera que, se logre superar el problema del personal de salud; y a su vez, se supere la problemática de la estructura institucional y organizacional del sistema de salud. Es decir, la reforma estructural parta de un análisis de eficiencia, eficacia y efectividad de los procesos, cuyos actores-responsables que darán fluidez a los recursos necesarios para solucionar escenarios negativos del sistema serán los propios profesionales de salud probos y competentes.

La reforma estructural del sistema nacional de salud ha de estar basada en la adopción y adaptación de un modelo complementario entre los principios y valores de la APS y la medicina curativa y recuperativa, cuyo impulso e implementación ha de desarrollarse desde los niveles regionales o subnacionales del sistema de salud, y basado en la gestión del talento humano de los profesionales de salud. De manera que, se pueda afrontar adecuadamente las posibles o futuras pandemias.

Para una mayor consistencia de los resultados alcanzados con el estudio es necesario el desarrollo de investigaciones de carácter mixto y desde la perspectiva de los usuarios, que permitan establecer tendencias a nivel regional y nacional en torno a la dinámica de la gestión organizativa de los sistemas regionales y el sistema nacional de salud.

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Palabras clave:

Gestión, Organización, Atención primaria de salud, COVID-19, Perú.

 

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Resumen de la Ponencia:

En Colombia, la atención del Virus del Papiloma Humano (VPH) ha sido pensada desde una perspectiva preventiva, centrada en factores de riesgo y aspectos individuales que descuidan las condiciones estructurales presentes en la aparición de esta enfermedad de transmisión sexual (ETS). En contraste, la promoción a la salud (PS) piensa la salud sexual desde una perspectiva integral. Centra su atención en los determinantes sociales e incorpora los procesos participativos para reducir las condiciones de desigualdad y las cargas de morbi-mortalidad en las poblaciones vulnerables (Rosales, Granados y Mendoza, 2017). Asimismo, la PS busca dejar atrás la visión hospitalocéntrica para pasar a una perspectiva multidisciplinaria y multisectorial. No obstante, en el país ha existido ambigüedad por lo que se entiende por PS, ya que se confunde con educación para salud o con medidas preventivas. Pasar de un modelo preventivo a uno que centra sus acciones en la promoción a la salud abre un camino que permite trabajar y construir nuevos escenarios en salud sexual desde lo colectivo, lo diverso y lo histórico. Su abordaje necesariamente va a tener en cuenta un enfoque comunitario, centrado en salud que articula sus acciones desde la protección de los derechos. Es por ello que el objetivo de esta ponencia es presentar los resultados del proyecto de investigación llevado a cabo mediante una estancia postdoctoral titulado “Estrategia para el tratamiento del VPH desde el modelo de promoción de la salud en Colombia”. Este buscaba indagar por el nivel de apertura que tiene una institución como Profamilia-organización no gubernamental dedicada a brindar servicios en salud sexual y reproductiva- frente al modelo de promoción a la salud, para así emitir recomendaciones e impulsar practicas participativas dentro de la organización.Para ello, se articularon los postulados de la promoción con la mirada latinoamericana de la Medicina Social y la Salud Colectiva y la perspectiva de género. El estudio además fue de tipo descriptivo, transversal aplicado y de corte mixto. Mediante el desarrollo de un diagnóstico, se identificaron áreas de potencial fortalecimiento técnico y de conocimiento para el dominio del modelo de PS. Se tomó en cuenta la voz del personal dedicado a la atención del VPH, así como de las y los usuarios que llevan a cabo sus chequeos en la institución. El trabajo de campo abarcó el primer semestre del año 2022.  Por último que vale la pena agregar que consolidar estrategias desde la PS en salud sexual es de suma importancia en este momento intermedio de la pandemia en Colombia, ya que conlleva a encaminar acciones a través de procesos participativos y desde las construcciones colectivas de cuidado que ponen en marcha una sociedad más inclusiva. 

Resumen de la Ponencia:

En tiempos neoliberales predomina una narrativa individual de la salud, donde las personas con carencias o trastornos de salud se transforman en clientes de un costoso mercado biomédico. Esta ponencia presenta un estudio de caso desarrollado en el sur de Chile, llamado “Casita de Salud”, que promueve la unidad para enfrentar las adversidades, colectivizar los gastos con acciones de apoyo mutuo y contar, no sólo con orientación profesional, sino también con la presión social para superar la vieja institucionalidad sanitaria.La Casita de Salud es fruto de la interacción social desde el año 2005 entre pobladoras/es, estudiantes universitarios/as y trabajadoras/es de la salud, que dan vida a una experiencia de salud colectiva situada en la periferia de la ciudad de Temuco, en el barrio San Antonio.Las primeras iniciativas comenzaron con “operativos de salud” esporádicos e itinerantes, que complementaban otras actividades sociales, deportivas y culturales de la población. Debido a la precariedad de las condiciones en las cuales se desarrollaban, el año 2017 se decide materializar lo que hasta entonces solo era un sueño.Por medio de la autogestión, solidaridad, apoyo mutuo y voluntariado, se fue moldeando y nutriendo un proceso que se consolida con el uso y rescate de un terreno eriazo, descuidado, convertido en microbasural, un lugar inseguro al costado de una sede social. Es ahí donde se instala físicamente la Casita de Salud, construida por las propias manos de pobladores, pobladoras y equipo voluntario.Tras el proceso de construcción, comienza la ejecución del proyecto que tuvo que enfrentar, como primer desafío, una pandemia mundial, relevando la necesidad de contar con un barrio sano. Para ello, se implementan las líneas de trabajo: salud, medioambiente y solidaridad.como resultado, la casita viene a proponer y a organizar una nueva institucionalidad de la solidaridad: una red de cuidados familiares y comunitarios, la diversidad de medicinas, el ejercicio gratuito o a bajo costo de trabajadores de la salud y un financiamiento basado en esfuerzos colectivos y apoyos mutuos, a través del desarrollo e implementación de un modelo preventivo y de promoción de la salud comunitaria.Desde esta perspectiva, se entiende que, las enfermedades no caen del cielo, sino que las condiciones sociales, económicas y ecológicas son parte del atentado a la salud de los pueblos de América. Para restablecer buenas condiciones de vida se debe relevar a la salud constitucionalmente bajo un principio de solidaridad, que la consagre como derecho con integralidad, universalidad, participación, justicia social, sexual, étnica y la búsqueda de equilibrios ecológicos.

Resumen de la Ponencia:

Los sistemas de salud deben brindar servicios de calidad a todas las personas donde y cuando los necesiten, sin incurrir en gastos empobrecedores. En países de medianos y bajos ingresos, especialmente las comunidades que viven en zonas rurales y alejadas, tienen menor capacidad de  tener atención en salud. Esta situación es muy común en la atención de trastornos mentales. La carga de morbilidad por esta causa, en países de medianos y bajos ingresos, representa el 16.6% (el doble de países de ingresos altos). Las condiciones más comunes son los trastornos depresivos, por consumo de alcohol y drogas y la esquizofrenia. La proporción de personas que no reciben tratamiento se ha estimado entre 76% y 85%, desencadenando discapacidades, hasta el suicidio. En comunidades rurales y minoritarias las barreras para la atención se multiplican, lo que incrementa aún más las brechas de atención. Una de las soluciones propuestas para atender estas deficiencias, ha sido la incorporación de trabajadores comunitarios de salud (TCS) (Community health workers), los cuales han demostrado tener un papel crucial en la promoción de la salud y el bienestar dentro de sus comunidades. Objetivo: conocer y entender el papel de las TSC de la Región de la Frailesca (Chiapas), en la salud mental de las comunidades rurales. Metodología: estudio exploratorio cualitativo. Se seleccionaron por conveniencia 7 comunidades rurales donde trabaja la Asociación Civil Compañeros en Salud (CES) y 18 TCS llamadas “Acompañantes en Salud” (AS). Se realizaron entrevistas semiestructuradas a través de plataformas electrónicas (por restricciones de acceso a las comunidades), previo consentimiento informado. Se realizó análisis temático y se buscaron temas recurrentes y emergentes. Resultados: Describen su trabajo de AS como “apoyar”, “educar”. La salud mental es considerada como bienestar, implica “tener una actitud animada”, “estar activo”, “poder hacer las actividades cotidianas”. La enfermedad mental es “estar triste, no tener ganas de hacer nada”, tener “pensamientos malos o negativos”, “pensamientos chuecos” o estar “descontrolado y ser violento”. Aplican instrumentos de tamizaje para depresión y ansiedad (PHQ y GAD7), refieren y acompañan a las personas a la consulta médica, a las sesiones de psico-educación realizados por psicólogas y cuando se requiere, supervisan adherencia a la medicación. Conclusión: Las AS cumplen un papel esencial en las comunidades rurales en la prevención, promoción y detección de personas con trastornos mentales, así como su canalización a servicios de atención, seguimiento y apoyo. Es necesario promover su incorporación a los equipos de APS, así como su capacitación.

Resumen de la Ponencia:

IntroducciónUn aspecto crítico del acceso a la salud, son las desigualdades que se producen entre los territorios. Considerando el caso chileno, el artículo se pregunta por si existe equidad territorial en el acceso a una cama crítica o existen residentes que están en mejor posición para acceder a una cama hospitalaria que otros.MétodosA partir de datos secundarios recolectados de diferentes fuentes de microdatos, se realizó un análisis de propensity score matching buscando identificar el efecto que tiene la existencia de un hospital sobre la tasa estandarizada de egresos hospitalarios por cáncer de las distintas comunas del país. Las variables utilizadas para el pareamiento de las comunas fueron: n de población, porcentaje de pobreza multidimensional, número de localidades rurales de la comuna, población rural en la comuna, índice de concentración y dispersión de los servicios municipales; índice integración sede comunal que corresponde a una mayor proximidad de las zonas rurales a sus municipios; e índice de costo del diésel, como medida del costo de traslado de las personas.ResultadosLos resultados dan cuenta de que existe una leve desventaja en los territorios donde no existen hospitales, que tienden a concentrar mayor distancia espacial de los centros de servicios, así como acumular un mayor porcentaje de pobreza multidimensional. A partir del análisis de propensity score matching se corrigen estas desigualdades y se observa que existe un efecto negativo asociado al índice de concentración dispersión y al índice de costo del diésel en relación a los egresos hospitalarios, es decir, localidades más alejadas de los centros hospitalarios tienen mayores tasas de permanencia en una cama hospitalaria.ConclusionesLos resultados dan cuenta de que no existe equidad territorial en el acceso a salud dado que la infraestructura para soportar la salud está distribuida de forma desigual en los territorios. Tener acceso a un hospital, aunque no sea complejo, cambia las probabilidades de tener una atención hospitalaria.

Resumen de la Ponencia:

La organización mundial de la salud establece la obesidad como una epidemia mundial, el aumento de su prevalencia lo coloca como un tema prioritario, asimismo declara la obesidad y el sobrepeso como el quinto factor de riesgo de defunción en el mundo (Allison et al., 1999; Flegal et al., 2005; Sturm, 2002). La epidemia de obesidad infantil en México se asocia con varios factores y sus causas se deben conocer con el fin de tomar medidas integrales de prevención inmediata (Shamah et al., 2020). La obesidad y la salud mental (SM) pueden interactuar de forma compleja y bidireccionalmente (León, Zumaeta y Ruiz, 2017). Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) son trastornos que se presentan con más frecuencia (Miller et al., 2014; Sandberg, 2013). En México el gobierno federal ha intentado abordar la situación de la obesidad a través de diseños de campañas publicitarias preventivas sin tomar en cuenta aspectos que nos indican que es una enfermedad multicausal. Los hábitos de alimentación se ven influenciados por estilos de vida propios de la modernidad, como el uso frecuente de transporte, los trabajos exigen cada vez jornadas laborales largas que disminuyen el tiempo que se puede destinar a la actividad física, asimismo la inseguridad en los espacios públicos. La inserción de la mujer en el ámbito laboral reduce la posibilidad de que los alimentos se preparen en casa, y en ocasiones se substituyen por alimentos de comida rápida que no siempre cubren las necesidades dietéticas de la población y como consecuencia los patrones de alimentación en las familias se modifican, el ingreso que perciben algunas familias no es suficiente para llevar una dieta equilibrada. Los medios de comunicación aunado con los patrones socioculturales influyen para que la percepción sobre la obesidad y la belleza se establezca como algo estético y no de salud, como resultado encontramos que las personas intentan verse mejor de acuerdo con el prototipo de belleza actual, pero dejan de lado el cuidado de su salud. (Alvarado, 2009; Camiade, 2012; Kotler, 1991). Como resultado se percibe un manejo de la prevención del sobrepeso, la obesidad y los trastornos de conducta alimentaria con abordajes particulares, disminuidos, pobres, que dejan vacíos que no se integran y con ello los resultados no han llegado a impactar de manera efectiva y positiva a la población. Al considerar las consecuencias de salud de estas enfermedades, se llevó a cabo una revisión multidisciplinar de las leyes en función de esta problemática y se realizó una propuesta de cambios en la ley de la prevención de sobrepeso, obesidad y trastornos de conducta alimentaria del Estado de Nayarit.

Introducción:

El principal derecho del ser humano es el derecho a la vida, y más allá de ello derecho a una vida de calidad lo que implica entonces considerar el aspecto de salud. Además, tras el paso de los años la humanidad ha añorado una vida de placer y felicidad, y de los placeres para todos los humanos ha sido el acto de comer; esto ha sido una actividad que implico generar conocimientos para cimentar en la población el arte de saber alimentarse. Es decir, para distintas culturas se convirtió en una actividad primordial producir, seleccionar y recolectar los alimentos adecuados y así mismo trasmitir de generación en generación dichos conocimientos.  Sin embargo; el proceso de globalización, así como otros factores han llevado a nuestra sociedad a perder información valiosa acerca de los alimentos y sus nutrientes y sobre todo el consumo adecuado con respecto a cantidades. 

Cuando hablamos de placer se distingue el integrar a nuestra alimentación elementos como el azúcar y toda una serie de ingredientes que se presentan a maneras de los llamados postres que se ingieren para aumentar esa sensación de agrado. Aunado a ello llego a las mesas de nuestras familias bebidas gaseosas como parte de la ingesta diaria de alimentos, acto que es por todo sabido va en deterioro de nuestra salud.

Por todo ello la estrategia fundamental para reenfocar esta compleja problemática y sabernos alimentar recae en el acto educativo de carácter integral, es decir; informando y poniendo en acción a los grupos vulnerables de nuestra sociedad para lograr su completa participación, así como su formación. Es decir; se le apuesta a instituciones como la escuela como el ente adecuado para implementar nuevas estrategias.

El potencial de la educación como impulsor del acto educativo para generar ciudadanos sanos y capaces de crecer intelectualmente considerando a la escuela como ámbito de oportunidad para prevenir el sobrepeso, la obesidad y los demás problemas de conducta alimentaria y realizar un replanteamiento donde la escuela sea una plataforma de cambios palpables. En el análisis de esta problemática se identifica que la curricula escolar y la información que ahí se suscribe para los alumnos es insuficiente para el aprendizaje y adquisición de hábitos de alimentación sana y vida saludable.

En muchas de las investigaciones que analizan esta problemática se determina que es la población infantil la más afectada, pero lo más preocupante radica en que estos niños a futuro son candidatos potenciales para sufrir enfermedades degenerativas con alto costo a nivel económico y de salud; es decir enfermedades cardiacas, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial que son las llamadas enfermedades crónicas no trasmisibles y hasta ciertos tipos de cáncer por tan solo mencionar algunas. Por lo que es importante como se mención anteriormente, que el sistema de salud ante esta situación se entretejen cada vez más complejidades y con graves repercusiones al sistema económico de salud que asume al año grandes gastos para mantener con calidad de vida a dichos enfermos. 

Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) representan un problema de salud importante, el número de personas afectadas cada vez es mayor, así como las muertes que ocasionan. Son enfermedades que requieren de un largo tratamiento, que puede cronificarse y muchas veces llevar a la muerte ((Rojo-Moreno et al., 2015; Dada, Izu, Montebruno, Grau y Feixas, 2017). Es frecuente que presenten comorbilidad con enfermedades como la depresión, la ansiedad y el abuso de sustancias. El ideal se belleza que promueven los medios de comunicación representada por modelos mujeres y hombres cuyas proporciones de peso y estatura son una autentica excepción estadística, además de mostrarse como símbolos de éxito social y profesional representan un factor de riesgo para desencadenar un TCA (Steiner y Lock,1998). Los TCA se caracterizan por una conducta alterada ante la ingesta de alimentos y la aparición de conductas encaminadas a controlar el peso de forma inadecuada que afecta la salud física y emocional. Se caracteriza por un comportamiento distorsionado de la alimentación y extrema preocupación por la imagen y el peso corporal, creando una sensación paralizante de inefectividad (Pascual, Etxebarria, y Echeburúa, 2011; Staudt, Rojo y Ojeda, 2006. Son enfermedades psicosomáticas graves, de etiología multifactorial (Méndez, Vázquez y García, 2008).

Desarrollo:

Dentro del ámbito educativo es de suma preocupación que las autoridades ante la grave problemática de la niñez, tengan en cuenta que existe poco nivel de atención dentro de los centros educativos, es decir; en las aulas se informa de la estructura del plato del buen comer, pero poco se sabe acerca del tipo de emociones y sensaciones que genera el consumir un alimento que todos los días y a cada momento se muestra como aceptable y correcto en diversos espacios de la sociedad. Esta situación los niños la viven día a día y pareciera entonces que los hábitos de una buena alimentación no adquieren ningún valor ni dentro ni fuera de las escuelas por lo que se genera una inconsistencia en los aprendizajes necesarios para nuestra niñez. Como paradoja social actual encontramos bastante marcado los estereotipos establecidos culturalmente a través de los medios comunicativos los cuales poseen un peso y apariencia que poca población ostenta, agregando además que una persona que mantenga un peso optimo en su corporalidad no es muestra clara de un buen estado de salud física. 

Otro de los graves problemas vinculados en el espacio educativo resulta ser el nivel de aprovechamiento escolar, ya que los docentes en su mayoría desconocemos el nivel de contenido calórico y niveles de energía que un niño en edad escolar debe mantener para que se mantenga atento y con motivación hacia el aprendizaje. Por ejemplo; existen estudios de los estilos de vida escolares con sobre peso y obesidad que aclaran que un niño que acude a la escuela sin desayunar o una ingesta insuficiente de alimentos, difícilmente desarrolla procesos cognitivos óptimos generados en su trabajo intelectual. Aseverando también que la mala nutrición o desnutrición tiene causas que involucran determinantes biológicas, socioeconómicas y culturales. 

Por lo que aquí se ha mencionado la OMS 2002, considera a la obesidad infantil como un grave problema de salud pública que requiere atención urgente y una mirada multidisciplinar y objetiva. Respecto al manejo de emociones y factores psicológicos que se involucran en esta problemática son de alto riesgo, y que atentan contra la salud mental de los niños; desde el momento que se definen como problemas multifactoriales tanto como sociales por la aceptación de estereotipos, fisiológicos, metabólicos, moleculares, así como genéticos, NO habrá solución no si este abordaje como ya se menciono es desde distintas disciplinas. Hoy por hoy aumenta la cifra de niños que a corta edad acuden en busca de ayuda presentando crisis de estabilidad emocional, donde se piensa que el problema de salud es su obesidad y sobrepeso, pero en realidad su mayor problema es el nivel de aceptación y autoestima que no corresponden a una identidad e imagen que estos niños poseen. 

Finalmente queda claro que el recurso de la educación y el espacio de la escuela resulta ser un medio favorable para educar y formar a la población infantil, profesores, administrativos y demás comunidad escolar a una postura de prevención y contención de esta problemática.

LEY GENERAL DE SALUD

En México se han realizado esfuerzos incipientes respecto al tema del control de la obesidad y sobre peso y casi nulos en lo que respecta a los TCA. La Ley General de Salud, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de febrero de 1984 (su última modificación ante DOF 1605/22).  La Ley se fundamenta en el artículo 4o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, establece las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general y reglamenta el derecho a la protección de la salud que tiene toda persona. Con aplicación en toda la República y sus disposiciones son de orden público e interés social (LGS,2022).

            En la Ley General de Salud (LGS), la problemática de la obesidad está señalada en el artículo 3. Salubridad general, y en la fracción XII habla acerca de la prevención, orientación, control y vigilancia en materia de nutrición, sobrepeso, obesidad y otros trastornos de la conducta alimentaria, así como de enfermedades respiratorias, cardiovasculares y aquellas atribuibles al tabaquismo; Fracción recorrida DOF 24-02-2005. Fracción reformada DOF 30-05-2008. Recorrida (antes fracción XIV) DOF 10-06-2011. Reformada DOF 14-10-2015 (LGS, 2022)

Y en el artículo 6, señala que la LGS tiene como propósito en la fracción “XI. Diseñar y ejecutar políticas públicas que propicien la alimentación nutritiva, suficiente y de calidad, que contrarreste eficientemente la desnutrición, el sobrepeso, la obesidad y otros trastornos de la conducta alimentaria”, Fracción adicionada DOF 14-10-2015 y Reformada DOF 01-06-2016 (LGS, 2022).

En el Artículo 7, mandata que la coordinación del Sistema Nacional de Salud estará a cargo de la Secretaría de Salud, y respecto al tema de la obesidad en la fracción XIII Bis menciona que tiene como propósito “promover e impulsar programas y campañas de información sobre los buenos hábitos alimenticios, una buena nutrición y la activación física para contrarrestar el sobrepeso, la obesidad y los trastornos de la conducta alimentaria” (LGS, 2022) esta fracción fue adicionada en DOF 14-10-2015 y reformada DOF 22-12-2020 

De igual manera, la LGS en el capítulo III que aborda el tema de Nutrición, y en articulo 115 en la II fracción, establece “Normar el desarrollo de los programas y actividades de educación en materia de nutrición, prevención, tratamiento y control de la desnutrición y obesidad, encaminados a promover hábitos alimentarios adecuados, preferentemente en los grupos sociales más vulnerables” es importante resaltar la importancia del aspecto educativo y como lo consideran un factor determinante en la resolución del problema, por ello en la fracción IX proponen “Impulsar, en coordinación con las entidades federativas, la prevención y el control del sobrepeso, obesidad y otros trastornos de la conducta alimentaria y, en coordinación con la Secretaría de Educación Pública, la detección y seguimiento de peso, talla e índice de masa corporal, en los centros escolares de educación básica” (LGS, 2022). Fracción adicionada DOF 14-10-2015

Fue hasta el 2011 que se reformó la LGS y en el capítulo IX, se propone regular los productos cosméticos y en el artículo 270, donde señala que “No podrán atribuirse a los productos cosméticos acciones propias de los medicamentos, tales como curar o ser una solución definitiva de enfermedades, regular el peso o combatir la obesidad ya sea en el nombre, indicaciones, instrucciones para su empleo o publicidad”. De igual manera, establece en el artículo 272 Bis 4.- “Las instituciones públicas que forman parte del Sistema Nacional de Salud podrán integrar la cirugía bariátrica como tratamiento de la obesidad mórbida y sus comorbilidades, de conformidad con las disposiciones jurídicas aplicables”. Ahí menciona los criterios de selección que deberán cumplir los candidatos a cirugía bariátrica de acuerdo a las normas y protocolos de salud en la materia. Artículo adicionado DOF 22-12-2020 (LGS, 2022)

Lo más relevante para esta propuesta es que en octubre de 2015 se adiciona el DECRETO por el que se reforman y adicionan diversas disposiciones de la Ley General de Salud, para el control del sobrepeso, la obesidad y los trastornos de la conducta alimentaria. Y en el Artículo 115, propone que la Secretaría de Salud, establezcan un sistema permanente de vigilancia epidemiológica de los trastornos de la conducta alimentaria; en la fracción XI. Expedir, en coordinación con la Secretaría de Educación Pública, muestra los lineamientos generales para el expendio y distribución de alimentos y bebidas preparadas y procesadas en las escuelas del Sistema Educativo Nacional, su propósito es eliminar dentro de estos centros escolares el consumo y expendio de aquellos que no cumplan con los criterios nutrimentales que al efecto determine la Secretaría de Salud y, en consecuencia, no favorezcan la salud de los educandos y la pongan en riesgo.

LEY PARA LA PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS ALIMENTICIOS EN EL ESTADO DE NAYARIT (SEPTIEMBRE 2015).

Nayarit es uno de los estados que en el año 2015 promulgo la Ley para la Prevención de la Obesidad, Sobrepeso y Trastornos Alimenticios en el Estado de Nayarit. 

En el capítulo I de disposiciones generales en los artículos correspondientes, menciona que el objetivo de la Ley será establecer el marco jurídico y establecer los instrumentos generales para la prevención integral, la obesidad, el sobre peso y los trastornos alimenticios. De igual manera propone establecer normas de observancia general, para la planeación y evaluación de los programas públicos. Obliga al sistema de salud impulsar la participación pública y privada, en coordinación de las autoridades educativas y sus organizaciones gremiales promover la adopción de hábitos nutricionales que inhiban la incidencia de obesidad, sobrepeso y trastornos alimenticios; así como promover la investigación respecto al tema (LPOSTAEN, 2015).

El capítulo II señala la conformación del Consejo para la prevención integral, la obesidad, el sobre peso y los trastornos alimenticios, la cual será una instancia colegiada de carácter permanente para la atención de la problemática. Considera necesario la inclusión de los representantes de las dos secciones del Sindicato Nacional de Trabajadores de Educación (sección 20 y 49), así como la de dos representantes de instituciones educativas de la salud, así como dos representantes de la sociedad civil con conocimientos en la materia. Un secretario técnico. Dicho Consejo será el responsable de elaborar y evaluar el programa estatal para la prevención y atención integral de obesidad, sobrepeso y trastornos alimenticios, entre otras funciones administrativas (LPOSTAEN,2015).

La distribución de competencias está establecida en el capítulo III, aquí el tema ya es considerado un asunto de salud pública y obliga a la administración pública estatal y demás órganos de gobierno y autónomos, implementar conforme a su ámbito de competencia para dar cumplimiento a los objetivos establecidos en el programa estatal de prevención. Se propone que desde las instituciones se modifiquen hábitos de sedentarismo laboral y fomenten desarrollo de actividades físicas dentro de las instalaciones, así como implementar actividades deportivas y recreativas extramuros. La secretaría de Salud conjuntamente con las instituciones educativas y dependencias públicas serán los responsables de promover la alimentación balanceada, así como las proyecciones presupuestales para su cumplimiento. La ley considera la necesidad de modificar los hábitos alimenticios de toda la población y considera que además de los centros de educación se debe considerar la participación de los gobiernos municipales (LPOSTAEN,2015). 

La Evaluación de las Acciones para la Prevención y Atención de la Obesidad y los Trastornos Alimenticios se aborda en el capítulo IV. Y establece que las dependencias de la administración estatal y demás entes enviarán un informe trimestral al Consejo a través de su Secretario técnico, con las actividades realizadas y la evaluación conforme al Programa de Prevención Integral de la Obesidad, Sobrepeso y los Trastornos Alimenticios (LPOSTAEN, 2015).

Para el presente trabajo se realizó un análisis detenido de la ley vigente por parte de un equipo multidisciplinar, en la cual participaron personas con experiencia en el tema, con enfoques desde diferentes disciplinas como la medicina, psicología, nutrición, químico farmacobiólogo, odontología, ciencias de la educación, cultura física y derecho. 

El resultado del análisis de la LEY PARA LA PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS ALIMENTICIOS EN EL ESTADO DE NAYARIT se presentó el informe al presidente del congreso de la XXXII Legislatura al Honorable Congreso del Estado de Nayarit, la iniciativa tiene por objeto reformar y adicionar diversas disposiciones de la Ley para la Prevención de la Obesidad, Sobrepeso y Trastornos Alimenticios en el Estado de Nayarit. que tiene por objeto reformar y adicionar diversas disposiciones para la presente ley 

Se proponen algunos cambios motivados los vacíos legales que no se contemplaban en la ley, pero sobre todo se presenta la posibilidad de ampliar el ámbito de competencia y la factibilidad de la implementación del programa de prevención. A continuación, se presentan algunos de los principales argumentos que dieron paso a la propuesta de ley: 

- La organización mundial de la salud establece la obesidad como una epidemia mundial, el aumento de su prevalencia lo coloca como un tema prioritario. La epidemia de obesidad infantil en México se asocia con varios factores y sus causas se deben conocer con el fin de tomar medidas integrales de prevención inmediata. La obesidad y la salud mental (SM) pueden interactuar de forma compleja y bidireccionalmente. Como resultado se percibe un manejo de la prevención del sobrepeso, la obesidad y los trastornos de conducta alimentaria con abordajes particulares, disminuidos, pobre, que deja vacíos que no se integran y con ello los resultados no han llegado a impactar de manera efectiva y positiva a la población.

 - En México se presentan deficiencias nutricionales, así como enfermedades crónico-degenerativas como consecuencia de la obesidad. México ocupa el segundo lugar de prevalencia mundial de obesidad en la población en adultos (30%). En el año 2012, 26 millones de adultos mexicanos tenían sobrepeso y 22 millones, obesidad. La experiencia nos indica formular estrategias multisectoriales, que aborden los factores de riesgo y se tomen en cuenta los factores protectores de la salud, con líneas de acción dirigidas a la prevención de la obesidad en la población. En México, 75% de personas mayores de 30 años tiene sobrepeso (Sandoval, 2016), la OMS (2015) relaciona la obesidad como uno de los factores de riesgo más importantes en las enfermedades cardiovasculares y califica de “espectacular” el aumento de la obesidad en países en vías de desarrollo.

- La obesidad es una enfermedad que involucra a todos los grupos de edad, clases sociales y etnias. Se identifica con el índice de masa corporal (IMC= 30 kg/m2) es una enfermedad sistémica, de etiología multicausal y crónica. La organización mundial de la salud (OMS) la ha denominado la epidemia del siglo XXI. Son condiciones que se relacionan con la susceptibilidad genética, con trastornos psicológicos, sociales y metabólicos; que incrementan el riesgo para desarrollar comorbilidades tales como: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.

 - Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) representan un problema de salud importante, el número de personas afectadas cada vez es mayor, así como las muertes que ocasionan. Son enfermedades que requieren de un largo tratamiento, que puede cronificarse y muchas veces llevar a la muerte ((Rojo-Moreno et al., 2015; Dada, Izu, Montebruno, Grau y Feixas, 2017). Es frecuente que presenten comorbilidad con enfermedades como la depresión, la ansiedad y el abuso de sustancias. Se caracterizan por una conducta alterada ante la ingesta de alimentos y la aparición de conductas encaminadas a controlar el peso de forma inadecuada como respuesta a su insatisfacción con su imagen corporal, creando una sensación paralizante de inefectividad (Pascual, Etxebarria, y Echeburúa, 2011; Staudt, Rojo y Ojeda, 2006. Son enfermedades psicosomáticas graves, de etiología multifactorial (Méndez, Vázquez y García, 2008). En su etiología intervienen factores genéticos, biológicos, psicológicos, individuales, familiares y socioculturales.

 - Resultados de un estudio epidemiológico en Nayarit nos indican una prevalencia de Trastornos de la conducta alimentaria del 14.29%. Los adolescentes presentan en un 31.54% sobrepeso u obesidad, así como Trastornos de Conducta Alimentaria a la vez. Las zonas urbanas y rurales presentan TCA (Negrete, 2015).  

Distintas culturas desarrollaron conocimientos para producir, recolectar y seleccionar sus propios alimentos, sin embargo; el proceso de globalización entre otros elementos ha llevado a nuestra sociedad a perder valiosa información acerca de los alimentos y sus nutrientes y sobre todo el consumo adecuado de estos. Una cuestión también que tiene que ver con esta problemática y hablando de placeres, es la integración de alimentos como el azúcar y toda la serie de postres elaborados con dicho alimento que se agregaron a la ingesta diaria en las mesas de las familias mexicanas, situación que trajo consigo deterioro en la salud de quienes ingieren esos alimentos.

Por ello la estrategia fundamental para reenfocar el acto se saber elegir alimentos adecuados recae al mismo tiempo en el acto educativo de carácter integral; es decir informando, poniendo en acción a los grupos vulnerables y demás integrantes de las comunidades. Es decir, se le apuesta a instituciones como la escuela como el ente indicado para implementar diversas estrategias de prevención sobre todo de la obesidad y las enfermedades consideradas degenerativas, pero también la disminución de esta problemática.

El senador Julio Cesar Aguirre Méndez desde hace algún tiempo diseña una propuesta de decreto de ley para la prevención y disminución de la obesidad en la cual de forma clara y concreta muestra la problemática existente y se sugieren algunas acciones que a continuación se retoman como propuesta:

EJE AMBITO EDUCATIVO Y COMUNIDAD ESTUDIANTIL

a) Los centros educativos del ámbito público y privado del sistema básico (preescolar, primaria y secundaria) deberán incorporar programas de estudios en todos sus niveles que desarrollen hábitos de alimentación saludables, además incrementar el consumo de agua potable en cantidades optimas a cada niño.

b) Reforzar en talleres y diferentes actividades como cursos extra-clase con la iniciación de los niños en consumir alimentos sanos y naturales. Es decir; donde aprendan a elegir sus alimentos.

c) Preparar e incorporar al profesorado en formación y cursos sobre alimentación y nutrición, e incrementar también la activación física en la comunidad educativa.

d) Elaborar y difundir campañas informativas para padres de familia en temas de alimentación, nutrición y actividad física para complementar el ciclo de prácticas saludables.

Estos aspectos coinciden en gran medida con las propuestas de la ley de prevención de sobrepeso y obesidad, faltaría tomar en cuenta los Trastornos de conducta alimentaria al considerar los aspectos que se involucran en los aspectos de alimentación y por lo tanto de salud. 

Conclusiones:

Los trastornos de conducta alimentaria afectan a personas de todas las edades, de cualquier origen racial, género y peso corporal. Con solo observar a las personas no se puede asegurar que tiene o no un TCA, tampoco es posible al considerar el índice de masa corporal (IMC), dado que pueden tener un peso bajo, normal o sobrepeso. Su etiología es difícil de comprender, lo que se entiende es que nadie elige tenerlo.  Algunas personas parecen estar sanas como los deportistas, sin embargo, pueden estar extremadamente enfermas, padecer de estos trastornos y en algunos casos poner su vida en peligro (Instituto nacional de salud mental, 2021). El costo económico para el tratamiento de los TCA es sumamente alto, dado que hasta el momento solo se recibe la atención en clínicas privadas. La atención de esta enfermedad requiere de un diagnóstico oportuno y sobre todo de un equipo especializado. Las instituciones públicas no le han dado la importancia que la enfermedad requiere, las personas que padecen estos trastornos deambulan pidiendo atención y se encuentran con la indiferencia o la ignorancia de las instituciones de gobierno, por lo que ha sido más fácil realizar diagnósticos que desvían la atención a otros padecimientos tanto físicos como mentales, que traen como consecuencia que se agraven hasta que algun@s terminan encontrando la muerte. En la revisión de las leyes solo se encuentra su denominación, pero en ningún momento propuesta de alguna intervención de esta enfermedad, que por el contrario se ha minimizado y como consecuencia una mayor prevalencia, lo preocupante es que se terminan normalizando. El sobrepeso la obesidad y los trastornos de conducta alimentaria son multifactoriales, su etiología es diversa, desde la parte económica hasta las propias individualidades, como la toma de decisiones, la economía, los estilos, costumbres y formas de vida, al partir de esta perspectiva es importante redimensionar y dar la oportunidad a tener una visión amplia, donde todos los elementos sean atendidos con una información precisa sin dejar vacíos, que al final cada quien le da su propia interpretación. Entendemos que el problema no es la comida sino lo que nos invita a llevar determinado estilo de alimentación. 

Bibliografía:

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Palabras clave:

Sobrepeso, Obesidad, Trastornos de la conducta alimentaria, Leyes.