Resumen de la Ponencia:

Introducción: El cuidado centrado en el paciente (CCP) es un principio clave de la atención de salud de calidad. En América Latina, en las últimas décadas se ha prestado mayor atención a la promoción del CCP, algo que ha sido particularmente relevante en Chile, adoptando el CCP como un principio irrenunciable de la atención sanitaria. Sin embargo, a nivel regional y local todavía falta una implementación completa del CCP en la práctica clínica. En Alemania, se ha desarrollado un Modelo integrador de cuidado centrado en el paciente mediante la síntesis de diversos conceptos de CCP. El modelo podría servir como punto de referencia para futuras investigaciones sobre la implementación de CCP, pero aún está basado predominantemente en investigaciones de Europa y América del Norte, desconociéndose el estado del arte para el CCP en la región latinoamericana.Objetivo: Identificar la conceptualización del CCP en América Latina a partir de la evidencia científica generada en la región.Materiales y métodos: A través de una revisión pragmática de la literatura, se estableció una estrategia de búsqueda en las siguientes bases de datos científicas (MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, Scopus, Web of Science, SCIELO y Redalyc), complementada por el seguimiento de referencias y citas en los textos primarios. Se incluyeron estudios realizados en América Latina que hayan investigado sobre CCP en cualquier ámbito clínico y comunitario (público y privado) y que hayan sido publicados en inglés, español, francés o portugués desde 2006 a la fecha. Asimismo, cualquier marco teórico o modelo conceptual publicados en literatura gris (como informes ministeriales o gubernamentales) está siendo incluido para orientar cómo se conceptualiza el CCP en América Latina. Dos revisores están trabajando de manera independiente para identificar los artículos, seleccionar los registros y evaluar los textos. Los datos serán extraídos en una planilla que permita identificar: las características del texto (título, autores, país, tipo de publicación y objetivos), el concepto que desarrollan y su definición, los datos recolectados y sus características, las conclusiones respecto al concepto, y las dimensiones del Modelo integrador de CCP encontradas en el texto analizado. Los resultados serán reportados siguiendo los ítems de PRISMA para revisiones de la literatura.Resultados: Este es un estudio en curso. Para el momento del congreso ya se habrá completado la síntesis de la revisión. Hasta la fecha la búsqueda ha arrojado 83 artículos que serán incluidos para la revisión de texto completo.  

Resumen de la Ponencia:

Introdução: Para abranger todos os aspectos importantes na atenção aos usuários, Barbara Starfield descreveu a importância de atributos que garantam a qualidade e a estrutura da atenção básica. Entre os atributos principais, há o princípio da Coordenação do Cuidado, o qual pode ser definido como conexões entre os serviços e as ações em saúde de modo a alcançar o objetivo de atender às demandas dos usuários na oferta de cuidados em saúde, com elevado valor, qualidade e continuidade. Ele recebe diferentes conotações em vários países, apresentando-se de forma plural conforme cada localidade. Objetivo: Revisar criticamente o percurso teórico-histórico sobre a coordenação do cuidado e suas diversidades na compreensão da Atenção Básica no mundo e sua expressão na APS brasileira na atualidade ultraneoliberal. Método: Revisão crítica sobre o atributo “coordenação do cuidado” na Atenção Básica em sistemas universais de saúde no mundo. Resultados: Há diversos modelos de coordenação do cuidado no mundo. Na Inglaterra, por exemplo, nos processos de coordenação do cuidado, evidencia-se alta resolutividade das equipes multiprofissionais das clínicas de General Practices, incluindo o protagonismo da enfermagem, o que faz com “que a pressão assistencial sobre os médicos seja diluída, tanto na demanda espontânea quanto nas linhas de cuidado”.  Já no Canadá, apesar de também existir um sistema de saúde público e universal, a coordenação do cuidado possui uma estrutura médico-centrada, possuindo médicos como base importante em seu sistema de saúde e, apesar de algumas tentativas pouco abrangentes, não há cobertura ampliada de equipe multiprofissional no país4. No Brasil, foi lançado o Programa de Saúde da Família em 1994, o qual ganhou magnitude e, em 2006, passou a ser chamado de Estratégia Saúde da Família em decorrência de seu caráter permanente e contínuo. Contando com a presença de uma equipe multiprofissional na coordenação do cuidado, o sistema brasileiro possui os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) formados para a comunidade, atuando e fazendo parte da saúde prestada. Entretanto, após guinada ultraneoliberal com o governo Temer, a Política Nacional de Atenção Básica de 2017 trouxe uma descaracterização da função do ACS, integrando as suas atividades às de outros atores e priorizando ações pontuais para linhas de cuidado específicas em detrimento das ações gerais de educação em saúde. Em janeiro de 2022, durante o Governo Bolsonaro, o Ministério da Saúde lançou outro ponto de potencial enfraquecimento da Coordenação do Cuidado no país: o Programa Cuida Mais Brasil. O programa conta com altos investimentos para inclusão de médicos pediatras e ginecologistas-obstetras às equipes de Atenção Primária, reduzindo o protagonismo e desvalorizando a capacidade de resolutividade das equipes de Saúde da Família com a consequente dissolução do princípio da Coordenação do Cuidado.

Introducción:

Tendo em vista a Reforma Sanitária e a Constituição Federal de 1988, o conceito ampliado de saúde ganhou destaque em um momento em que o Sistema Único de Saúde (SUS) define a saúde como direito do cidadão e dever do Estado. Nessa linha, também se iniciam as discussões a respeito da Atenção Primária à Saúde (APS) como base de sustentabilidade do sistema e foco assistencial preventivo e curativo que abrange âmbito não só individual, mas também comunitário e populacional. Esse modelo se contrapõe à concepção flexneriana americana que valoriza o excesso de especialização e fragmentação do estado, mas vai de encontro com algumas ideias promovidas pelo Relatório Dawson, publicado em 1920, o qual propôs uma reorganização do sistema de saúde inglês com base em na sistematização do conceito de APS (PORTELA, 2017; SOUSA et al, 2009; LAVRAS, 2011; GUSSO et al., 2019).

“O Relatório Dawson preconizava a organização dos serviços em centros de saúde e hospitais, serviços domiciliários, serviços complementares e hospitais universitários. Os centros de saúde e os serviços domiciliários deveriam organizar-se de acordo com um modelo regional em que a maior parte dos problemas de saúde deveriam ser resolvidos por médicos com formação em Medicina Geral e Familiar. Só os casos que o médico de família não tivesse condições de solucionar deveriam ser encaminhados para os hospitais” (PISCO; PINTO, 2020).

No Brasil, foi lançado o Programa de Saúde da Família (PSF) em 1994, o qual ganhou magnitude e, em 2006, deixou de ser programa e passou a ser chamado de Estratégia Saúde da Família (ESF) em decorrência de seu caráter permanente e contínuo. No mesmo ano, foi formulada a primeira Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) como forma de consolidação e qualificação do modelo de ESF no país. Logo, a ESF é estabelecida através da presença de uma equipe multiprofissional composta por, no mínimo: médico generalista ou, preferencialmente, médico de Família e Comunidade; enfermeiro generalista ou, preferencialmente, especialista em Saúde da Família; auxiliar ou técnico de enfermagem; e agentes comunitários de saúde. Além da equipe mínima, deve ser considerada a presença de cirurgião-dentista generalista ou, preferencialmente, especialista em Saúde da Família e auxiliar e/ou técnico em Saúde Bucal. Com isso, cada equipe de Saúde da Família (eSF) deve possuir cadastro de, no máximo, 4.000 pessoas, respeitando critérios de equidade (por exemplo: equipes com famílias apresentando elevado grau de vulnerabilidade devem ter um menor número de usuários por equipe). (BRASIL, 2006; SOUSA et al, 2009; LAVRAS, 2011; GUSSO et al., 2019).

Para abranger todos os aspectos importantes na atenção aos usuários, Barbara Starfield (1998) descreveu a importância de atributos que garantam a qualidade e a estrutura da APS. O atributo explorado neste trabalho se baseia na Coordenação do Cuidado, o qual conota a capacidade de garantir a continuidade da atenção, através da equipe de saúde, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante e se articulam com a função de centro de comunicação das Redes de Atenção à Saúde (MENDES, 2012). Essa articulação entre os diversos serviços e ações de saúde está sincronizada e voltada ao alcance de um objetivo comum que é ofertar ao usuário um conjunto de serviços e informações que respondam a suas necessidades de saúde de forma integrada, por meio de diferentes pontos da rede de atenção à saúde. A atenção coordenada é necessária visto que muitas pessoas que sofrem de mais de uma doença e recebem cuidados de saúde por trabalhadores de diferentes especialidades. Tendo em vista que necessidades de saúde são bastante complexas, a inadequação da coordenação pode resultar não só em necessidades não atendidas, como também em tratamentos desnecessários, duplicidade de ações e medicalização excessiva (OLIVEIRA; PEREIRA, 2013). 

Desarrollo:

Na Inglaterra, o sistema público de saúde é considerado um dos mais antigos (iniciado no Reino Unido em 1948) e completos do mundo, funcionando de forma gratuita para todos que vivem legalmente no país. Chamado de NHS (National Health System), o sistema se caracteriza por acesso universal e equidade, possuindo financiamento misto que ocorre tanto através do Estado, quanto através da população por meio dos tributos.  Seu surgimento se deu após a Segunda Guerra Mundial como resposta à sede por mudança e ao plano de governo do partido trabalhista que possuía como ideal a construção de um estado de bem-estar social. Apesar da grande oposição médica representada pela British Medical Association (BMA) na ocasião, o governo conseguiu convencer os especialistas focais com o argumento de que eles poderiam manter as suas atividades privadas se desejassem. Durante a gestão do primeiro-ministro inglês Tony Blair entre 1997 e 2007, houve a criação de centros de atenção primária chamados de Primary Care Trusts (PCTs), os quais foram sendo substituídos por Clinical Commissioning Groups (CCGs) a partir de 2010 durante o governo do primeiro-ministro David Cameron, o qual reforçava a lógica de mercado dentro do NHS e fomentava uma maior participação do setor privado no sistema de saúde (NORMAN, 2019; GARCIA; GONÇALVES, 2020; DOMINGUEZ, 2010). 

Apesar das mudanças no decorrer dos anos, a APS inglesa se evidencia abrangente e com grande potencial de coordenação do cuidado. Isso ocorre pela alta resolutividade das equipes multiprofissionais das clínicas de APS (General Practices), incluindo o protagonismo da enfermagem, o que faz com “que a pressão assistencial sobre os médicos seja diluída, tanto na demanda espontânea quanto nas linhas de cuidado”. Inclusive, comumente, os profissionais de enfermagem ingleses que atuam na APS se qualificam em linhas de cuidados específicas com alto grau de complexidade, não se limitando aos cuidados habituais de enfermagem como pré-natal, puericultura, imunização e aconselhamento sobre promoção da saúde. Além disso, outros pontos que fortalecem a Coordenação do Cuidado inglesa se baseiam na adoção de sistema de informação robusto com prontuário eletrônico integrado, no amplo seguimento de protocolos de cada linha de cuidado e em equipes engajadas que conseguem colher dados e saber em tempo real importantes marcadores como: quantas pessoas não foram vacinadas para Influenza; quantas pessoas estão com a pressão ou a glicemia descompensada; quantas e quais mulheres precisam realizar rastreio de câncer de colo uterino; entre outros importantes indicadores (NORMAN, 2019; GARCIA; GONÇALVES, 2020; DOMINGUEZ, 2010). 

Comumente, uma equipe composta pelo gerente geral e seus auxiliares administrativos (...) são responsáveis por estar à frente do levantamento e monitoramento dos dados junto à equipe de funcionários administrativos. Periodicamente, eles se reúnem para uma discussão pontual e tomada de decisões sobre as metas a serem alcançadas naquele momento (...) fazendo os ajustes necessários às estratégias trazidas pela equipe e os desafios a serem superados para melhorar a vigilância em saúde (NORMAN, 2019).

Já no Canadá, apesar de também existir um sistema de saúde público e universal, há potenciais diferenças que interferem nos aspectos relacionados à coordenação do cuidado. Com muitas características desejáveis, qualquer pessoal com status legal no Canadá pode adquirir de forma fácil e prática um cartão indicando quais médicos e hospitais são cobertos pelo sistema público com quase nenhuma pre-aprovação, julgamento ou outras barreiras que pacientes e médicos frequentemente enfrentam no seu vizinho Estados Unidos. Dominado pela saúde privada até o final da década de 1940, o país revolucionou o seu modelo de cuidado, tornou-se referência em saúde pública para o mundo e, apesar de ser referido como um sistema único,sua base é através de uma parceria realizada entre o Governo do país e os governos das províncias. (IVERS et al., 2018; DOMINGUEZ, 2010).

Nesse sentido, o sistema público de saúde canadense cobre atendimentos integrais em hospitais, consultas médicas e exames diagnósticos com profissionais qualificados e acesso garantido. Entretanto, não há uma cobertura universal de medicamentos prescritos, apesar das várias promessas realizadas pelo Partido Liberal que ganhou as últimas eleições em 2019. Caso inserida, a farmácia com cobertura governamental poderia colaborar para a adesão do paciente aos tratamentos propostos, com consequente melhoria nos resultados de saúde e na redução das internações evitáveis. Outro ponto de relativa importância se baseia nos prontuários médicos eletrônicos que, em geral, não são integrados entre si, o que dificulta a comunicação entre os níveis de atenção (BRANDAO, 2020; BRENT,2021; IVERS et al., 2018; LANCET, 2019)

Além disso, a saúde canadense possui uma estrutura médico-centrada, possuindo médicos de família como base importante em seu sistema de saúde, os quais em geral são remunerados por consulta ou procedimento (fee for servise) e, apesar de algumas tentativas pouco abrangentes, não há cobertura de equipe multiprofissional: por exemplo, os atendimentos odontológicos e fisioterapêuticos são custeados pelo dinheiro próprio do usuário (out of pocket) ou por seguros privados. Logo, apesar de o sistema de saúde canadense garantir fortemente a qualidade de importantes atributos como a longitudinalidade e acesso (centrados na figura de médicos de família), a baixa prevalência de equipes multiprofissionais, a ausência de um sistema eletrônico integrado e a falta de cobertura farmacêutica universal dificultam a avaliação da coordenação do cuidado no país (BRANDAO, 2020; BRENT,2021; IVERS et al., 2018).

Em Portugal, as discussões sobre APS se iniciaram discretamente em 1971 com a Reforma do Sistema de Saúde e da Assistência em que, pela primeira vez, havia uma tentativa de contrariar o domínio hospitalar e proporcionar ações de prevenção às doenças infectocontagiosas com a vacinação e proporcionar alguma proteção a populações vulneráveis, o que foi seguido pela criação do “serviço médico à periferia” em 1975 com a ideia de decentralizar a saúde e proporcionar melhor acolhimento nas zonas rurais e interior (PISCO; PINTO, 2020; DOMINGUEZ, 2010). 

Nessa linha, o Serviço Nacional de Saúde (SNS) português se iniciou em 1979 como um “serviço universal, geral e gratuito, independentemente das capacidades económicas dos cidadãos”. Entretanto, apenas entre 2005 e 2009 houve uma reestruturação dos centros de saúde com a criação das Unidades de Saúde da Família (USF) compostas por equipes multiprofissionais com uma carteira básica de serviços em um sistema retributivo que considera produtividade, acessibilidade e qualidade. Com a evolução do programa, percebeu-se diferentes indicadores que refletem na qualidade da coordenação do cuidado como queda importante na taxa de mortalidade materna e infantil, sendo que, “em 2019, mais de 9,5 milhões de cidadãos portugueses tinham médico de família atribuído, o que correspondia a cerca de 94% do total da população-residente” (PISCO; PINTO, 2020; DOMINGUEZ, 2010). 

Mesmo países que não possuem um sistema público de saúde têm percebido a importância da coordenação do cuidado dentro das suas práticas em saúde. Por exemplo, um estudo realizado em Maryland, nos Estados Unidos, publicado em 2018, demonstrou práticas de coordenação do cuidado em pacientes que foram hospitalizados em unidades de internação privadas após a alta médica com a consequente redução de reinternações e de consultas de emergência, resultando em uma redução de custos de cerca de US $ 113,3 milhões nos primeiros cinco anos em que a prática foi iniciada entre 2012 e 2016 (BERKOWITZ et al., 2018).

No Brasil, um trabalho publicado em 2019 estudou municípios brasileiros entre os anos de 2005 e 2012 e demonstrou que, através de dados coletados no DATASUS do Ministério da Saúde e no TabWin, a oferta de médicos da atenção primária contribuiu para o declínio da mortalidade infantil no Brasil tendo em vista que o aumento de um médico da atenção básica por 10.000 habitantes esteve associado a 7,08 mortes infantis a menos por 10.000 nascidos vivos (RUSSO et al., 2019). Bastos et al. (2017) em revisão sistemática encontrou catorze estudos brasileiros que denotaram associação entre maior cobertura da ESF e menor mortalidade pós-neonatal e infantil, concluindo que a expansão da ESF esteve consistentemente associada à redução das condições citadas. Por sua vez, um estudo publicado em 2017 analisou a mortalidade de populações negras/pardas e brancas por condições sensíveis à atenção primária. Durante o período estudado (entre os anos de 2000 a 2013), observou-se que a mortalidade por tais condições na população negra/parda foi entre 17% e 23% maior do que na população branca. Além disso, observou-se que, na medida em que ocorria expansão das ESFs nos municípios, houve diminuição das desigualdades raciais na mortalidade em decorrência de reduções nas mortes por doenças infecciosas, deficiências nutricionais e anemia, diabetes e doenças cardiovasculares na população negra/pardo (HONE, 2017). 

Entretanto, mesmo diante dessas evidências, em janeiro de 2022 durante o Governo Bolsonaro, o Ministério da Saúde lançou o Programa Cuida Mais Brasil com orçamento de R$ 194 milhões no primeiro ano e com a promessa de inclusão de médicos pediatras e ginecologistas-obstetras às equipes de Saúde da Família (eSF) e equipes de Atenção Primária (eAP). Os argumentos apresentados pelos representantes do ministério foram relacionados ao fortalecimento da atuação dos médicos pediatras e ginecologistas-obstetras no território, de forma a “aumentar a resolubilidade da Atenção Primária pela ampliação de profissionais médicos apoiando as equipes; apoiar e complementar as equipes da APS na condução de condições crônicas, ciclos da vida e condições epidemiológicas” (BRASIL, 2022). Em resposta ao Programa, a Frente Pela Vida (formada por várias organizações do campo da Saúde como a Associação Brasileira de Economia da Saúde, Associação Brasileira de Enfermagem, Associação Brasileira de Saúde Coletiva, Centro Brasileiro de Estudos da Saúde, Federação Nacional dos Farmacêuticos, Rede Unida, Rede de Pesquisa em APS, Sociedade Brasileira de Bioética e Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade) manifestou a sua preocupação em um pronunciamento que critica o programa em prol de evidências científicas que denotam que um modelo de saúde fragmentado com vários especialistas focais não apresenta bons resultados em saúde quando comparado a custo-efetividade do modelo Estratégia Saúde da Família, o qual comprovadamente melhora indicadores em saúde e diminui internações hospitalares por condições sensíveis à atenção primária (CEBES, 2022).

Conclusiones:

Logo, apesar da sua enorme importância, percebem-se movimentos que diminuem a importância e limitam da atuação das equipes multiprofissionais da Atenção Primária à Saúde (APS) em identificar, acompanhar e dar suporte ao usuário. Na literatura nacional e internacional, evidencia-se a necessidade do acompanhamento na Atenção Primária à Saúde de forma integral e a articulada, observando atentamente as necessidades dos usuários e suas famílias através de um atendimento ágil, integral, abrangente e multiprofissional. Nesse sentido, tendo em vista que APS no Brasil configura um conjunto de ações de saúde, nos âmbitos individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde, tornam-se importante políticas públicas e recursos para o cumprimento efetivo dessas configurações no seguimento dos pacientes (BRASIL, 2017; ALMEIDA et al.,2018). 

Bibliografía:

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Palabras clave:

Atenção Primária à Saúde

Gestão em Saúde

Saúde da Família

Atenção Básica

Saúde Pública

Resumen de la Ponencia:

El objetivo de la ponencia es analizar la gestión organizacional de la APS durante la pandemia de la Covid-19 en el sistema regional de salud Puno, Perú. El diseño metodológico adoptado es la fenomenología, en el marco del paradigma de la investigación cualitativa. Se ha realizado un muestreo teórico en complemento con el muestreo intencional y por conveniencia, identificándose actores con capacidad de decisión en el proceso de gestión de los servicios de salud en los diferentes niveles de atención: director de la DIRESA; directores ejecutivos de las 11 Redes de salud; dos directores de hospital; y dos jefes de Centros de salud. La recolección de datos cualitativos se ha basado en la entrevista semiestructurada, grupo focal y revisión documental, cuyos resultados se han analizado e interpretado con base en el enfoque de la gestión del talento humano, la teoría del comportamiento organizacional y el paradigma de la APS. Los resultados de la investigación revelan que, la gestión organizacional de la APS en la región Puno implica el abordaje de seis subcategorías de análisis emergentes: cultura y clima organizacional desfavorables; centralización y priorización de la medicina curativa y recuperativa; anarquía organizativa en el sistema regional de salud: rectoría deficiente; inestabilidad institucional y organizacional; politización del sistema de salud; y deficiencias en la formación de profesionales de salud. Se concluye que, una adecuada gestión del talento humano de las personas en salud contribuirá, significativamente, en la gestión organizacional renovada del sistema regional y nacional de salud basado en un modelo unificado y complementario entre la APS y la medicina curativa y recuperativa.

Introducción:

La atención primaria de salud (APS) gestada en Alma-Ata, en 1978, ha marcado un hito en la historia de las políticas de salud global, definiéndose como la atención sanitaria esencial, basada en la práctica, la evidencia científica, la metodología y la tecnología socialmente aceptables, accesible universalmente para los individuos y las familias en la comunidad, participativa y económicamente viable, que permita el desarrollo con un espíritu de auto-dependencia y autodeterminación (1,2). La APS es el primer nivel de contacto de los individuos, las familias y las comunidades, y es el elemento nuclear para el conjunto del sistema nacional de salud, acercando la atención sanitaria al máximo posible al lugar donde las personas viven y trabajan (1–5). Así, la APS implica un conjunto de acciones encaminadas a preservar y mejorar el estado de salud de la población mediante acciones de promoción, prevención, curación, rehabilitación, atención bio-psico-socio-cultural y reinserción de las personas en su entorno social (2,3,6–8), haciendo que la salud como un estado de completo bienestar físico, mental, social y espiritual se constituya en un derecho humano fundamental.

Sin embargo, pese a los esfuerzos realizados por los sistemas de salud en las Américas, la lucha contra las enfermedades y la esperanza de vida aún no ha logrado la eficacia necesaria para cumplir los objetivos de la APS fijados en Alma-Ata (9); en Europa la cobertura sanitaria universal en APS no estaba garantizada antes de la pandemia de la Covid-19 (4). En Latinoamérica la adopción de la APS como estrategia para lograr la salud para todos y por todos, ha sido compleja y heterogénea, debido a los problemas de desigualdad social, exclusión social, corrupción, inestabilidad política generalizada y pobreza (10). En el Perú debido a la inoperancia de la APS, las grandes mayorías de la población han sido maltratadas y excluidas del sistema de salud, una triste paradoja para el país que vio nacer a un pionero mundial de su concepto e implementación: Manuel Núñez Butrón (11), médico puneño que en el contexto de un sistema de salud excesivamente hospitalario, medicalizado y biologicista, había plasmado, previo a Alma-Ata, el concepto y los principios de la APS, en el mundo rural de Puno (3).

La gestión del sistema de salud en el Perú, cuya prioridad es asistencial y hospitalaria, ha sido puesta a prueba por la crisis sanitaria producida por la Pandemia de la Covid-19, cuyos resultados han sido catastróficos: ésta nueva enfermedad ha desnudado de manera cruda y real la terrible situación sanitaria del Perú, con hospitales viejos; falta de materiales, laboratorios especializados, camas, ventiladores y especialistas; una población geriátrica abandonada; médicos mal remunerados, sin seguro médico; y falta de equipos de bioseguridad para combatir a este flagelo (12). Según el Ministerio de Salud (MINSA) y la Dirección Regional de Salud (DIRESA) Puno, las consecuencias de la emergencia sanitaria, a diciembre de 2021, se expresan en los 2 263 739 casos positivos y 202 154 fallecidos por el Coronavirus, a nivel nacional; y en los 63 424 casos confirmados y 4 239 personas fallecidas, a nivel de la región Puno.

En este contexto, tanto en Latinoamérica como en Perú, se ha subestimado la capacidad de la APS en el territorio, generando su inoperancia. Ante esta situación problemática, el objetivo del artículo es analizar la gestión organizativa de la APS durante la pandemia de la Covid-19 en el sistema regional de salud Puno. Porque, durante los últimos años la APS en los sistemas de salud de las Américas ha experimentado varias limitaciones y trabas estructurales, entre ellas la desorganización, el débil desarrollo del trabajo en equipo, toma de decisiones unidireccional y vertical sin la participación comunitaria, falta de políticas de incentivos, carencia de recursos humanos capacitados y dedicados a la atención primaria, distribución fragmentada y desigual de servicios, financiamiento fragmentado y costos elevados, y escasa supervisión apropiada (9,13).

Desarrollo:

Materiales y métodos

La región Puno, ámbito del estudio, está ubicada al extremo sur este de los andes del Perú, cuya extensión territorial es de 71 999 km2, que representa el 6% del territorio nacional, siendo la quinta región más grande del país (14), y está distribuida en 13 provincias y 110 distritos. La población regional asciende a 1 172 697 habitantes, de los cuales el 50.7% son mujeres y el resto son hombres; el 53.8% de la población vive en las áreas urbanas y el resto en las áreas rurales. El grueso de la población (65.8%) se encuentra en el grupo de 15 a 65 años de edad. Al 2020, la región contaba con 7.6 médicos, 16.8 enfermeras y 7.6 obstetras por cada 10 000 habitantes.

La metodología de la investigación se fundamenta en el paradigma cualitativo (15), cuyo diseño adoptado es la fenomenología, porque se analiza las subjetividades e intersubjetividades de los actores institucionales, expresados en sus imaginarios sociales sobre la gestión de la APS en el contexto de la pandemia de la Covid-19. Para la recolección de datos cualitativos en campo se ha aplicado tres técnicas de investigación: entrevista semiestructurada, grupo focal y revisión documental (16). La guía de entrevista, se ha aplicado al director de la DIRESA-Puno, a los directores ejecutivos de las Redes de salud y a algunos directores de los establecimientos de salud de referencia a nivel regional: hospitales y centros de salud. La guía de grupo focal, se ha aplicado a los actores institucionales de una de las Redes de salud de la región: Red de salud El Collao. La ficha bibliográfica, se ha aplicado para el registro de información de los instrumentos de gestión institucional de la DIRESA. El trabajo de campo se ha desarrollado desde enero hasta junio de 2021.

La población-sujeto de estudio o la muestra está constituida por el director de la DIRESA: 01, directores ejecutivos de las Redes de salud que a nivel regional son 11, directores de hospital: 02, y jefes de Centros de salud: 02. La técnica de muestreo cualitativo aplicado es el muestreo teórico en complemento con el muestreo intencional y por conveniencia. El criterio principal que se ha aplicado para la selección de los participantes en la investigación es porque aquellos actores institucionales tienen la capacidad de toma de decisiones en el proceso de gestión de los servicios de salud en los diferentes niveles de atención, por ende, cuentan con representatividad socio-administrativa y organizativa en el sistema regional de salud.

Las estrategias aplicadas en el procesamiento y análisis de datos cualitativos se han basado, primero, en el Software Atlas.ti 8.4, que ha permitido identificar las seis subcategorías de análisis emergentes en torno a la categoría central identificada previamente, dichas subcategorías de análisis, como patrones de comportamiento de los actores, permitieron codificar los datos; y en segundo lugar, los datos se han analizado con base en las técnicas de análisis de contenido (17) y el análisis del discurso (18), datos que emergieron de las entrevistas, el grupo focal y las fichas bibliográficas. Para el análisis, discusión e interpretación de los resultados se ha recurrido, principalmente, al enfoque de la gestión del talento humano, a la teoría del comportamiento organizacional y al paradigma de la APS.

 

Resultados y discusión

El análisis de la gestión organizativa de la APS desde la gestión del talento humano (19–21) hace referencia a las personas que dinamizan todo ente u organismo social. La investigación empírica sobre la gestión del sistema de salud, específicamente, la gestión de la APS durante la pandemia de la Covid-19 en la región Puno, revela resultados que están relacionados con los sentimientos, pensamientos, acciones y los significados que los actores atribuyen a la estructura y al entorno organizativo donde desempeñan sus funciones y responsabilidades de atención en salud.

En el cuadro 1, se identifican las seis subcategorías de análisis emergentes en torno a la gestión organizativa de la APS: a) cultura y clima organizacional desfavorables, b) centralización y priorización de la medicina curativa y recuperativa, c) anarquía organizativa en el sistema regional de salud: rectoría deficiente, d) inestabilidad institucional y organizacional, e) politización del sistema de salud, y f) deficiencias en la formación de profesionales de salud.

(NOTA: en esta sección no ha sido posible insertar adecuadamente una tabla, ni como texto ni como imagen)

Tabla 1. Gestión organizacional de la APS en la región Puno

 

Categoría de análisis

Subcategoría de análisis

Enraizamiento

(citas)

Cita representativa

(Testimonio de los actores)

Gestión organizacional de la APS

Cultura y clima organizacional desfavorables

76

Le cuento una experiencia: en mi establecimiento de salud había como cinco grupos separados y prácticamente había un miramiento total, ahí observabas que había pugnas internas porque había un sector que no se pasaba con otro, los médicos no se pasaban con las enfermeras, las enfermeras no se pasaban con las obstetras, se formaban grupos dentro del establecimiento de salud, y los pacientes eran los únicos perjudicados (cita 1:21).

Centralización y priorización de la medicina curativa y recuperativa

54

Yo pienso que las políticas de salud del nivel central tienen que ser adaptadas a nivel regional y local, y nos hemos olvidado de esa gran estrategia que es la atención primaria de salud (cita 3:13).

Por años lo recuperativo ha sido más importante que lo preventivo y mira lo que nos ha tenido que suceder para darnos cuenta que estábamos herrados (cita 6:6).

Anarquía organizativa en el sistema regional de salud: rectoría deficiente

20

 

 

 

La organización del sistema de salud presenta muchas dificultades, por ejemplo, a nivel de la DIRESA Puno, si bien es cierto que tenemos un área de recursos humanos, hay que entender que la DIRESA es el “ente rector” que imparte la política regional en el tema del sector salud, pero lamentablemente ha dejado de cumplir esa función (cita 1:23).

Inestabilidad institucional y organizacional

17

Los problemas que tiene la región a nivel de Redes, es que hay mucha inestabilidad debido a cambios de jefes y dice traigo mi gente, y en dos meses cambia su equipo de gestión, eso no lleva a ningún lugar; entonces lo que se estuvo pidiendo es que los directores de Redes sean asignados por concurso público para que tengan la posibilidad de armar un equipo por un tiempo de dos años, garantizando un periodo adecuado y no porque simplemente se me dio la gana de que venga otro, esos cambios originan inestabilidad (cita 3:36).

Politización del sistema de salud

15

Lamentablemente considero que durante los últimos tiempos nuestro sistema de salud se ha politizado demasiado, este hecho hace que no se elija al personal adecuado y que a veces por simples opiniones personales muchos planes quedan frustrados. La permanencia de un director es fundamental en el tiempo para el logro, justamente, de aquello que ya está determinado, porque entendemos que la máxima autoridad de salud es el director y si uno lo asume creo que esa autoridad debe imponerse (cita 1:49).

Deficiencias en la formación de profesionales de salud

13

La formación universitaria para los futuros profesionales de salud tiene que estar orientada a la atención primaria, porque los currículos de las diferentes universidades, por ejemplo, en medicina habla muy poco de ello, al final lo que vamos a tener son médicos orientados hacia el aspecto curativo, recuperativo y hospitalario (cita 4:13).

Fuente: elaboración propia con base en los datos procesados en Atlas.ti 8.4

 

Cultura y clima organizacional

En el sistema regional de salud Puno, la cultura y clima organizacionales, se configuran a partir de las relaciones sociales relativamente conflictivas entre los profesionales de diferentes niveles y especialidades, es decir, los médicos debido al poder simbólico de superioridad que se han atribuido respecto de los demás profesionales (22) tienden a no relacionarse y a no cooperar en condiciones de igualdad con los profesionales de otras especialidades, y de modo similar se produce de los odontólogos hacia lo demás, y así sucesivamente, entre las enfermeras y las obstetras.

Todo lo anterior, inevitablemente, genera climas organizacionales y laborales desfavorables, las mismas que se traducen en los sentimientos de insatisfacción, queja y protesta de los usuarios/pacientes de los servicios de salud. Esta situación se traduce en la cultura organizacional, entendida como el conjunto de valores y creencias esenciales expresadas en normas/reglas asumidas y compartidas por los miembros de la organización, y que perdura en el tiempo y espacio (23); traducida, a su vez, en el clima organizacional referido al medio ambiente laboral, que finalmente repercute en el comportamiento laboral colectivo e individual.

 

Centralización y priorización de la medicina curativa y recuperativa

En la medida que el proceso de las políticas públicas de salud nacional se ha implementado de acuerdo con el modelo centralizado y concentrado de toma de decisiones y adopción de dichas políticas desde el MINSA, similar a otros estudios (24), se sostiene que dicho modelo se desarrolla en el contexto de un sistema de salud altamente fragmentado. Donde las decisiones y las políticas que se implementan a nivel regional son adoptadas y emanadas desde el MINSA; en ese proceso la DIRESA, únicamente, juega el rol ejecutor de dichas políticas sin margen de maniobra para hacer cambios a nivel regional.

De otra parte, el modelo organizativo del sistema nacional de salud, ha priorizado la salud pública basada en el paradigma de la medicina curativa y recuperativa, menoscabando y en muchos casos dejando al margen la APS. Dicho modelo de salud, en el contexto de la emergencia sanitaria de la Covid-19, ha demostrado muchas deficiencias y vacíos en su implementación, funcionamiento y capacidad de respuesta. Uno de los factores condicionantes, durante los últimos 30 años, habría sido que las políticas de salud han postergado la APS, en respuesta al modelo de desarrollo basado en la economía de libre mercado, privilegiando las políticas y servicios de salud basados en el enfoque asistencial, excesivamente hospitalario, medicalizado y biologicista (3).

 

Anarquía organizativa en el sistema regional de salud: rectoría deficiente

El MINSA no ha logrado asumir adecuadamente el rol rector de la salud pública nacional, donde las deficiencias se evidencian en un contexto del sistema de salud altamente fragmentado, con acciones atomizadas. Esta dinámica de funcionamiento del sistema de salud se reproduce en los ámbitos regionales como la DIRESA, Puno. Es decir, ante la situación de fragmentación y atomización de los servicios de salud pública, el ente rector habría perdido la capacidad de liderazgo para la coordinación y articulación de diversas iniciativas y acciones de los diferentes actores de salud. Situación que se traduce en la ausencia y desactualización de instrumentos de gestión de las políticas regionales de salud: plan estratégico, reglamento de organización y funciones, manual de organización y funciones, y otros.

La cultura organizacional de los actores del sistema regional de salud, responde a la tradición centralista del sistema nacional de salud, cuyas acciones deben ser impulsadas desde el ente rector central, el MINSA. Esta lógica organizativa del sistema regional de salud refleja la pérdida/ausencia de la capacidad para mantener el orden interno e interactuar con el contexto incierto; traduciéndose en la desorganización o anarquía organizativa (25), que se aproxima a comportamientos azarosos, donde las actividades son burocratizadas, no coordinadas, vagamente conectadas y en incertidumbre.

 

Inestabilidad institucional y organizacional en el sistema regional de salud

Se produce en dos orientaciones: primero, en la medida que el director de la DIRESA y los directores de las Redes de salud dependen, política y orgánicamente, del gobernador regional, porque son designados por confianza de este ente gubernamental; entonces, el margen de maniobra de aquellas autoridades de salud es limitada. Además, frecuentemente, dichas autoridades de salud regional son removidas de sus cargos de manera abrupta y después de breves periodos de tiempo, lo cual no permite la planificación adecuada de las acciones en el corto, mediano y largo plazo, repercutiendo negativamente en la cultura y el clima organizacional.

Segundo, la inestabilidad es generada por la brecha de profesionales en los establecimientos de salud de la región, problemática que durante los últimos años se ha venido paliando con médicos titulados, quienes para obtener su habilitación profesional realizan, obligatoriamente, el Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud (SERUMS). Dichos profesionales desarrollan servicios de salud, durante un año; cubriendo temporalmente las brechas de personal en los establecimientos de salud de primer nivel, generando cambios e inestabilidad interna y externa en el sistema de salud.

 

Politización del sistema de salud

En el proceso de gestión de las políticas regionales de salud, según la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales Nº 27867, el gobernador regional tiene atribuido las facultades discrecionales para designar y cesar a los funcionarios de confianza: director regional de salud y directores ejecutivos de las Redes de salud. En muchos casos, la designación de estas autoridades del sistema regional de salud ha respondido a la lógica del clientelismo político y a las prebendas que se desarrollan durante la campaña electoral, y llegado al poder político se realizan los intercambios de bienes y servicios por apoyo político y votos (26), cuya práctica en el proceso de asignación de cargos públicos vinculados con la gestión del sistema regional de salud en Puno, habría condicionado en buena medida las designaciones inadecuadas de los responsables de la salud pública regional, dando lugar a una serie de deficiencias, cuestionamientos, insatisfacciones y actitudes de protesta desde diferentes sectores.

 

Deficiencias en la formación de profesionales de salud

Tienen dos orientaciones: primero, referido a la escasa o nula priorización de la APS en los currículos de formación académica en las universidades, donde pese a la longevidad del paradigma de la APS las prácticas de salud se han mantenido en el terreno de los profesionales de salud y desde un enfoque biomédico (27), asistencial, excesivamente hospitalario, medicalizado y biologicista (3), subestimando la APS en los diferentes niveles, y debilitando con ello la capacidad de respuesta del sistema. Segundo, debilidad en la formación ético-moral, en este sentido, a nivel internacional se exige la introducción de la asignatura de ética médica en el currículo de todas las carreras y especialidades de salud, porque ante situaciones de crisis sanitaria, desastres y guerras aparecen conductas de todo tipo: valientes y cobardes, heroicas y de traición, enaltecedoras y denigrantes (28). En Puno, durante la pandemia de la Covid-19, se han puesto de manifiesto conductas reñidas, ética y moralmente, por parte de los profesionales de salud, sobreponiendo sus intereses lucrativos por encima de la preservación de la salud y la vida de los pacientes.

Conclusiones:

La gestión organizacional del sistema regional de salud y por ende la APS requieren indispensablemente de personal con formación académico-profesional, ético-moral, en competencias blandas y en liderazgo estratégico (29), bajo un modelo de salud basado en los principios de humanidad, universalidad, inclusión, horizontalidad, equidad, solidaridad y justicia social. De manera que, se logre superar el problema del personal de salud; y a su vez, se supere la problemática de la estructura institucional y organizacional del sistema de salud. Es decir, la reforma estructural parta de un análisis de eficiencia, eficacia y efectividad de los procesos, cuyos actores-responsables que darán fluidez a los recursos necesarios para solucionar escenarios negativos del sistema serán los propios profesionales de salud probos y competentes.

La reforma estructural del sistema nacional de salud ha de estar basada en la adopción y adaptación de un modelo complementario entre los principios y valores de la APS y la medicina curativa y recuperativa, cuyo impulso e implementación ha de desarrollarse desde los niveles regionales o subnacionales del sistema de salud, y basado en la gestión del talento humano de los profesionales de salud. De manera que, se pueda afrontar adecuadamente las posibles o futuras pandemias.

Para una mayor consistencia de los resultados alcanzados con el estudio es necesario el desarrollo de investigaciones de carácter mixto y desde la perspectiva de los usuarios, que permitan establecer tendencias a nivel regional y nacional en torno a la dinámica de la gestión organizativa de los sistemas regionales y el sistema nacional de salud.

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Palabras clave:

Gestión, Organización, Atención primaria de salud, COVID-19, Perú.

 

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Resumen de la Ponencia:

En Colombia, la atención del Virus del Papiloma Humano (VPH) ha sido pensada desde una perspectiva preventiva, centrada en factores de riesgo y aspectos individuales que descuidan las condiciones estructurales presentes en la aparición de esta enfermedad de transmisión sexual (ETS). En contraste, la promoción a la salud (PS) piensa la salud sexual desde una perspectiva integral. Centra su atención en los determinantes sociales e incorpora los procesos participativos para reducir las condiciones de desigualdad y las cargas de morbi-mortalidad en las poblaciones vulnerables (Rosales, Granados y Mendoza, 2017). Asimismo, la PS busca dejar atrás la visión hospitalocéntrica para pasar a una perspectiva multidisciplinaria y multisectorial. No obstante, en el país ha existido ambigüedad por lo que se entiende por PS, ya que se confunde con educación para salud o con medidas preventivas. Pasar de un modelo preventivo a uno que centra sus acciones en la promoción a la salud abre un camino que permite trabajar y construir nuevos escenarios en salud sexual desde lo colectivo, lo diverso y lo histórico. Su abordaje necesariamente va a tener en cuenta un enfoque comunitario, centrado en salud que articula sus acciones desde la protección de los derechos. Es por ello que el objetivo de esta ponencia es presentar los resultados del proyecto de investigación llevado a cabo mediante una estancia postdoctoral titulado “Estrategia para el tratamiento del VPH desde el modelo de promoción de la salud en Colombia”. Este buscaba indagar por el nivel de apertura que tiene una institución como Profamilia-organización no gubernamental dedicada a brindar servicios en salud sexual y reproductiva- frente al modelo de promoción a la salud, para así emitir recomendaciones e impulsar practicas participativas dentro de la organización.Para ello, se articularon los postulados de la promoción con la mirada latinoamericana de la Medicina Social y la Salud Colectiva y la perspectiva de género. El estudio además fue de tipo descriptivo, transversal aplicado y de corte mixto. Mediante el desarrollo de un diagnóstico, se identificaron áreas de potencial fortalecimiento técnico y de conocimiento para el dominio del modelo de PS. Se tomó en cuenta la voz del personal dedicado a la atención del VPH, así como de las y los usuarios que llevan a cabo sus chequeos en la institución. El trabajo de campo abarcó el primer semestre del año 2022.  Por último que vale la pena agregar que consolidar estrategias desde la PS en salud sexual es de suma importancia en este momento intermedio de la pandemia en Colombia, ya que conlleva a encaminar acciones a través de procesos participativos y desde las construcciones colectivas de cuidado que ponen en marcha una sociedad más inclusiva. 

Resumen de la Ponencia:

En tiempos neoliberales predomina una narrativa individual de la salud, donde las personas con carencias o trastornos de salud se transforman en clientes de un costoso mercado biomédico. Esta ponencia presenta un estudio de caso desarrollado en el sur de Chile, llamado “Casita de Salud”, que promueve la unidad para enfrentar las adversidades, colectivizar los gastos con acciones de apoyo mutuo y contar, no sólo con orientación profesional, sino también con la presión social para superar la vieja institucionalidad sanitaria.La Casita de Salud es fruto de la interacción social desde el año 2005 entre pobladoras/es, estudiantes universitarios/as y trabajadoras/es de la salud, que dan vida a una experiencia de salud colectiva situada en la periferia de la ciudad de Temuco, en el barrio San Antonio.Las primeras iniciativas comenzaron con “operativos de salud” esporádicos e itinerantes, que complementaban otras actividades sociales, deportivas y culturales de la población. Debido a la precariedad de las condiciones en las cuales se desarrollaban, el año 2017 se decide materializar lo que hasta entonces solo era un sueño.Por medio de la autogestión, solidaridad, apoyo mutuo y voluntariado, se fue moldeando y nutriendo un proceso que se consolida con el uso y rescate de un terreno eriazo, descuidado, convertido en microbasural, un lugar inseguro al costado de una sede social. Es ahí donde se instala físicamente la Casita de Salud, construida por las propias manos de pobladores, pobladoras y equipo voluntario.Tras el proceso de construcción, comienza la ejecución del proyecto que tuvo que enfrentar, como primer desafío, una pandemia mundial, relevando la necesidad de contar con un barrio sano. Para ello, se implementan las líneas de trabajo: salud, medioambiente y solidaridad.como resultado, la casita viene a proponer y a organizar una nueva institucionalidad de la solidaridad: una red de cuidados familiares y comunitarios, la diversidad de medicinas, el ejercicio gratuito o a bajo costo de trabajadores de la salud y un financiamiento basado en esfuerzos colectivos y apoyos mutuos, a través del desarrollo e implementación de un modelo preventivo y de promoción de la salud comunitaria.Desde esta perspectiva, se entiende que, las enfermedades no caen del cielo, sino que las condiciones sociales, económicas y ecológicas son parte del atentado a la salud de los pueblos de América. Para restablecer buenas condiciones de vida se debe relevar a la salud constitucionalmente bajo un principio de solidaridad, que la consagre como derecho con integralidad, universalidad, participación, justicia social, sexual, étnica y la búsqueda de equilibrios ecológicos.

Resumen de la Ponencia:

Los sistemas de salud deben brindar servicios de calidad a todas las personas donde y cuando los necesiten, sin incurrir en gastos empobrecedores. En países de medianos y bajos ingresos, especialmente las comunidades que viven en zonas rurales y alejadas, tienen menor capacidad de  tener atención en salud. Esta situación es muy común en la atención de trastornos mentales. La carga de morbilidad por esta causa, en países de medianos y bajos ingresos, representa el 16.6% (el doble de países de ingresos altos). Las condiciones más comunes son los trastornos depresivos, por consumo de alcohol y drogas y la esquizofrenia. La proporción de personas que no reciben tratamiento se ha estimado entre 76% y 85%, desencadenando discapacidades, hasta el suicidio. En comunidades rurales y minoritarias las barreras para la atención se multiplican, lo que incrementa aún más las brechas de atención. Una de las soluciones propuestas para atender estas deficiencias, ha sido la incorporación de trabajadores comunitarios de salud (TCS) (Community health workers), los cuales han demostrado tener un papel crucial en la promoción de la salud y el bienestar dentro de sus comunidades. Objetivo: conocer y entender el papel de las TSC de la Región de la Frailesca (Chiapas), en la salud mental de las comunidades rurales. Metodología: estudio exploratorio cualitativo. Se seleccionaron por conveniencia 7 comunidades rurales donde trabaja la Asociación Civil Compañeros en Salud (CES) y 18 TCS llamadas “Acompañantes en Salud” (AS). Se realizaron entrevistas semiestructuradas a través de plataformas electrónicas (por restricciones de acceso a las comunidades), previo consentimiento informado. Se realizó análisis temático y se buscaron temas recurrentes y emergentes. Resultados: Describen su trabajo de AS como “apoyar”, “educar”. La salud mental es considerada como bienestar, implica “tener una actitud animada”, “estar activo”, “poder hacer las actividades cotidianas”. La enfermedad mental es “estar triste, no tener ganas de hacer nada”, tener “pensamientos malos o negativos”, “pensamientos chuecos” o estar “descontrolado y ser violento”. Aplican instrumentos de tamizaje para depresión y ansiedad (PHQ y GAD7), refieren y acompañan a las personas a la consulta médica, a las sesiones de psico-educación realizados por psicólogas y cuando se requiere, supervisan adherencia a la medicación. Conclusión: Las AS cumplen un papel esencial en las comunidades rurales en la prevención, promoción y detección de personas con trastornos mentales, así como su canalización a servicios de atención, seguimiento y apoyo. Es necesario promover su incorporación a los equipos de APS, así como su capacitación.

Resumen de la Ponencia:

IntroducciónUn aspecto crítico del acceso a la salud, son las desigualdades que se producen entre los territorios. Considerando el caso chileno, el artículo se pregunta por si existe equidad territorial en el acceso a una cama crítica o existen residentes que están en mejor posición para acceder a una cama hospitalaria que otros.MétodosA partir de datos secundarios recolectados de diferentes fuentes de microdatos, se realizó un análisis de propensity score matching buscando identificar el efecto que tiene la existencia de un hospital sobre la tasa estandarizada de egresos hospitalarios por cáncer de las distintas comunas del país. Las variables utilizadas para el pareamiento de las comunas fueron: n de población, porcentaje de pobreza multidimensional, número de localidades rurales de la comuna, población rural en la comuna, índice de concentración y dispersión de los servicios municipales; índice integración sede comunal que corresponde a una mayor proximidad de las zonas rurales a sus municipios; e índice de costo del diésel, como medida del costo de traslado de las personas.ResultadosLos resultados dan cuenta de que existe una leve desventaja en los territorios donde no existen hospitales, que tienden a concentrar mayor distancia espacial de los centros de servicios, así como acumular un mayor porcentaje de pobreza multidimensional. A partir del análisis de propensity score matching se corrigen estas desigualdades y se observa que existe un efecto negativo asociado al índice de concentración dispersión y al índice de costo del diésel en relación a los egresos hospitalarios, es decir, localidades más alejadas de los centros hospitalarios tienen mayores tasas de permanencia en una cama hospitalaria.ConclusionesLos resultados dan cuenta de que no existe equidad territorial en el acceso a salud dado que la infraestructura para soportar la salud está distribuida de forma desigual en los territorios. Tener acceso a un hospital, aunque no sea complejo, cambia las probabilidades de tener una atención hospitalaria.

Resumen de la Ponencia:

La organización mundial de la salud establece la obesidad como una epidemia mundial, el aumento de su prevalencia lo coloca como un tema prioritario, asimismo declara la obesidad y el sobrepeso como el quinto factor de riesgo de defunción en el mundo (Allison et al., 1999; Flegal et al., 2005; Sturm, 2002). La epidemia de obesidad infantil en México se asocia con varios factores y sus causas se deben conocer con el fin de tomar medidas integrales de prevención inmediata (Shamah et al., 2020). La obesidad y la salud mental (SM) pueden interactuar de forma compleja y bidireccionalmente (León, Zumaeta y Ruiz, 2017). Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) son trastornos que se presentan con más frecuencia (Miller et al., 2014; Sandberg, 2013). En México el gobierno federal ha intentado abordar la situación de la obesidad a través de diseños de campañas publicitarias preventivas sin tomar en cuenta aspectos que nos indican que es una enfermedad multicausal. Los hábitos de alimentación se ven influenciados por estilos de vida propios de la modernidad, como el uso frecuente de transporte, los trabajos exigen cada vez jornadas laborales largas que disminuyen el tiempo que se puede destinar a la actividad física, asimismo la inseguridad en los espacios públicos. La inserción de la mujer en el ámbito laboral reduce la posibilidad de que los alimentos se preparen en casa, y en ocasiones se substituyen por alimentos de comida rápida que no siempre cubren las necesidades dietéticas de la población y como consecuencia los patrones de alimentación en las familias se modifican, el ingreso que perciben algunas familias no es suficiente para llevar una dieta equilibrada. Los medios de comunicación aunado con los patrones socioculturales influyen para que la percepción sobre la obesidad y la belleza se establezca como algo estético y no de salud, como resultado encontramos que las personas intentan verse mejor de acuerdo con el prototipo de belleza actual, pero dejan de lado el cuidado de su salud. (Alvarado, 2009; Camiade, 2012; Kotler, 1991). Como resultado se percibe un manejo de la prevención del sobrepeso, la obesidad y los trastornos de conducta alimentaria con abordajes particulares, disminuidos, pobres, que dejan vacíos que no se integran y con ello los resultados no han llegado a impactar de manera efectiva y positiva a la población. Al considerar las consecuencias de salud de estas enfermedades, se llevó a cabo una revisión multidisciplinar de las leyes en función de esta problemática y se realizó una propuesta de cambios en la ley de la prevención de sobrepeso, obesidad y trastornos de conducta alimentaria del Estado de Nayarit.

Introducción:

El principal derecho del ser humano es el derecho a la vida, y más allá de ello derecho a una vida de calidad lo que implica entonces considerar el aspecto de salud. Además, tras el paso de los años la humanidad ha añorado una vida de placer y felicidad, y de los placeres para todos los humanos ha sido el acto de comer; esto ha sido una actividad que implico generar conocimientos para cimentar en la población el arte de saber alimentarse. Es decir, para distintas culturas se convirtió en una actividad primordial producir, seleccionar y recolectar los alimentos adecuados y así mismo trasmitir de generación en generación dichos conocimientos.  Sin embargo; el proceso de globalización, así como otros factores han llevado a nuestra sociedad a perder información valiosa acerca de los alimentos y sus nutrientes y sobre todo el consumo adecuado con respecto a cantidades. 

Cuando hablamos de placer se distingue el integrar a nuestra alimentación elementos como el azúcar y toda una serie de ingredientes que se presentan a maneras de los llamados postres que se ingieren para aumentar esa sensación de agrado. Aunado a ello llego a las mesas de nuestras familias bebidas gaseosas como parte de la ingesta diaria de alimentos, acto que es por todo sabido va en deterioro de nuestra salud.

Por todo ello la estrategia fundamental para reenfocar esta compleja problemática y sabernos alimentar recae en el acto educativo de carácter integral, es decir; informando y poniendo en acción a los grupos vulnerables de nuestra sociedad para lograr su completa participación, así como su formación. Es decir; se le apuesta a instituciones como la escuela como el ente adecuado para implementar nuevas estrategias.

El potencial de la educación como impulsor del acto educativo para generar ciudadanos sanos y capaces de crecer intelectualmente considerando a la escuela como ámbito de oportunidad para prevenir el sobrepeso, la obesidad y los demás problemas de conducta alimentaria y realizar un replanteamiento donde la escuela sea una plataforma de cambios palpables. En el análisis de esta problemática se identifica que la curricula escolar y la información que ahí se suscribe para los alumnos es insuficiente para el aprendizaje y adquisición de hábitos de alimentación sana y vida saludable.

En muchas de las investigaciones que analizan esta problemática se determina que es la población infantil la más afectada, pero lo más preocupante radica en que estos niños a futuro son candidatos potenciales para sufrir enfermedades degenerativas con alto costo a nivel económico y de salud; es decir enfermedades cardiacas, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial que son las llamadas enfermedades crónicas no trasmisibles y hasta ciertos tipos de cáncer por tan solo mencionar algunas. Por lo que es importante como se mención anteriormente, que el sistema de salud ante esta situación se entretejen cada vez más complejidades y con graves repercusiones al sistema económico de salud que asume al año grandes gastos para mantener con calidad de vida a dichos enfermos. 

Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) representan un problema de salud importante, el número de personas afectadas cada vez es mayor, así como las muertes que ocasionan. Son enfermedades que requieren de un largo tratamiento, que puede cronificarse y muchas veces llevar a la muerte ((Rojo-Moreno et al., 2015; Dada, Izu, Montebruno, Grau y Feixas, 2017). Es frecuente que presenten comorbilidad con enfermedades como la depresión, la ansiedad y el abuso de sustancias. El ideal se belleza que promueven los medios de comunicación representada por modelos mujeres y hombres cuyas proporciones de peso y estatura son una autentica excepción estadística, además de mostrarse como símbolos de éxito social y profesional representan un factor de riesgo para desencadenar un TCA (Steiner y Lock,1998). Los TCA se caracterizan por una conducta alterada ante la ingesta de alimentos y la aparición de conductas encaminadas a controlar el peso de forma inadecuada que afecta la salud física y emocional. Se caracteriza por un comportamiento distorsionado de la alimentación y extrema preocupación por la imagen y el peso corporal, creando una sensación paralizante de inefectividad (Pascual, Etxebarria, y Echeburúa, 2011; Staudt, Rojo y Ojeda, 2006. Son enfermedades psicosomáticas graves, de etiología multifactorial (Méndez, Vázquez y García, 2008).

Desarrollo:

Dentro del ámbito educativo es de suma preocupación que las autoridades ante la grave problemática de la niñez, tengan en cuenta que existe poco nivel de atención dentro de los centros educativos, es decir; en las aulas se informa de la estructura del plato del buen comer, pero poco se sabe acerca del tipo de emociones y sensaciones que genera el consumir un alimento que todos los días y a cada momento se muestra como aceptable y correcto en diversos espacios de la sociedad. Esta situación los niños la viven día a día y pareciera entonces que los hábitos de una buena alimentación no adquieren ningún valor ni dentro ni fuera de las escuelas por lo que se genera una inconsistencia en los aprendizajes necesarios para nuestra niñez. Como paradoja social actual encontramos bastante marcado los estereotipos establecidos culturalmente a través de los medios comunicativos los cuales poseen un peso y apariencia que poca población ostenta, agregando además que una persona que mantenga un peso optimo en su corporalidad no es muestra clara de un buen estado de salud física. 

Otro de los graves problemas vinculados en el espacio educativo resulta ser el nivel de aprovechamiento escolar, ya que los docentes en su mayoría desconocemos el nivel de contenido calórico y niveles de energía que un niño en edad escolar debe mantener para que se mantenga atento y con motivación hacia el aprendizaje. Por ejemplo; existen estudios de los estilos de vida escolares con sobre peso y obesidad que aclaran que un niño que acude a la escuela sin desayunar o una ingesta insuficiente de alimentos, difícilmente desarrolla procesos cognitivos óptimos generados en su trabajo intelectual. Aseverando también que la mala nutrición o desnutrición tiene causas que involucran determinantes biológicas, socioeconómicas y culturales. 

Por lo que aquí se ha mencionado la OMS 2002, considera a la obesidad infantil como un grave problema de salud pública que requiere atención urgente y una mirada multidisciplinar y objetiva. Respecto al manejo de emociones y factores psicológicos que se involucran en esta problemática son de alto riesgo, y que atentan contra la salud mental de los niños; desde el momento que se definen como problemas multifactoriales tanto como sociales por la aceptación de estereotipos, fisiológicos, metabólicos, moleculares, así como genéticos, NO habrá solución no si este abordaje como ya se menciono es desde distintas disciplinas. Hoy por hoy aumenta la cifra de niños que a corta edad acuden en busca de ayuda presentando crisis de estabilidad emocional, donde se piensa que el problema de salud es su obesidad y sobrepeso, pero en realidad su mayor problema es el nivel de aceptación y autoestima que no corresponden a una identidad e imagen que estos niños poseen. 

Finalmente queda claro que el recurso de la educación y el espacio de la escuela resulta ser un medio favorable para educar y formar a la población infantil, profesores, administrativos y demás comunidad escolar a una postura de prevención y contención de esta problemática.

LEY GENERAL DE SALUD

En México se han realizado esfuerzos incipientes respecto al tema del control de la obesidad y sobre peso y casi nulos en lo que respecta a los TCA. La Ley General de Salud, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de febrero de 1984 (su última modificación ante DOF 1605/22).  La Ley se fundamenta en el artículo 4o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, establece las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general y reglamenta el derecho a la protección de la salud que tiene toda persona. Con aplicación en toda la República y sus disposiciones son de orden público e interés social (LGS,2022).

            En la Ley General de Salud (LGS), la problemática de la obesidad está señalada en el artículo 3. Salubridad general, y en la fracción XII habla acerca de la prevención, orientación, control y vigilancia en materia de nutrición, sobrepeso, obesidad y otros trastornos de la conducta alimentaria, así como de enfermedades respiratorias, cardiovasculares y aquellas atribuibles al tabaquismo; Fracción recorrida DOF 24-02-2005. Fracción reformada DOF 30-05-2008. Recorrida (antes fracción XIV) DOF 10-06-2011. Reformada DOF 14-10-2015 (LGS, 2022)

Y en el artículo 6, señala que la LGS tiene como propósito en la fracción “XI. Diseñar y ejecutar políticas públicas que propicien la alimentación nutritiva, suficiente y de calidad, que contrarreste eficientemente la desnutrición, el sobrepeso, la obesidad y otros trastornos de la conducta alimentaria”, Fracción adicionada DOF 14-10-2015 y Reformada DOF 01-06-2016 (LGS, 2022).

En el Artículo 7, mandata que la coordinación del Sistema Nacional de Salud estará a cargo de la Secretaría de Salud, y respecto al tema de la obesidad en la fracción XIII Bis menciona que tiene como propósito “promover e impulsar programas y campañas de información sobre los buenos hábitos alimenticios, una buena nutrición y la activación física para contrarrestar el sobrepeso, la obesidad y los trastornos de la conducta alimentaria” (LGS, 2022) esta fracción fue adicionada en DOF 14-10-2015 y reformada DOF 22-12-2020 

De igual manera, la LGS en el capítulo III que aborda el tema de Nutrición, y en articulo 115 en la II fracción, establece “Normar el desarrollo de los programas y actividades de educación en materia de nutrición, prevención, tratamiento y control de la desnutrición y obesidad, encaminados a promover hábitos alimentarios adecuados, preferentemente en los grupos sociales más vulnerables” es importante resaltar la importancia del aspecto educativo y como lo consideran un factor determinante en la resolución del problema, por ello en la fracción IX proponen “Impulsar, en coordinación con las entidades federativas, la prevención y el control del sobrepeso, obesidad y otros trastornos de la conducta alimentaria y, en coordinación con la Secretaría de Educación Pública, la detección y seguimiento de peso, talla e índice de masa corporal, en los centros escolares de educación básica” (LGS, 2022). Fracción adicionada DOF 14-10-2015

Fue hasta el 2011 que se reformó la LGS y en el capítulo IX, se propone regular los productos cosméticos y en el artículo 270, donde señala que “No podrán atribuirse a los productos cosméticos acciones propias de los medicamentos, tales como curar o ser una solución definitiva de enfermedades, regular el peso o combatir la obesidad ya sea en el nombre, indicaciones, instrucciones para su empleo o publicidad”. De igual manera, establece en el artículo 272 Bis 4.- “Las instituciones públicas que forman parte del Sistema Nacional de Salud podrán integrar la cirugía bariátrica como tratamiento de la obesidad mórbida y sus comorbilidades, de conformidad con las disposiciones jurídicas aplicables”. Ahí menciona los criterios de selección que deberán cumplir los candidatos a cirugía bariátrica de acuerdo a las normas y protocolos de salud en la materia. Artículo adicionado DOF 22-12-2020 (LGS, 2022)

Lo más relevante para esta propuesta es que en octubre de 2015 se adiciona el DECRETO por el que se reforman y adicionan diversas disposiciones de la Ley General de Salud, para el control del sobrepeso, la obesidad y los trastornos de la conducta alimentaria. Y en el Artículo 115, propone que la Secretaría de Salud, establezcan un sistema permanente de vigilancia epidemiológica de los trastornos de la conducta alimentaria; en la fracción XI. Expedir, en coordinación con la Secretaría de Educación Pública, muestra los lineamientos generales para el expendio y distribución de alimentos y bebidas preparadas y procesadas en las escuelas del Sistema Educativo Nacional, su propósito es eliminar dentro de estos centros escolares el consumo y expendio de aquellos que no cumplan con los criterios nutrimentales que al efecto determine la Secretaría de Salud y, en consecuencia, no favorezcan la salud de los educandos y la pongan en riesgo.

LEY PARA LA PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS ALIMENTICIOS EN EL ESTADO DE NAYARIT (SEPTIEMBRE 2015).

Nayarit es uno de los estados que en el año 2015 promulgo la Ley para la Prevención de la Obesidad, Sobrepeso y Trastornos Alimenticios en el Estado de Nayarit. 

En el capítulo I de disposiciones generales en los artículos correspondientes, menciona que el objetivo de la Ley será establecer el marco jurídico y establecer los instrumentos generales para la prevención integral, la obesidad, el sobre peso y los trastornos alimenticios. De igual manera propone establecer normas de observancia general, para la planeación y evaluación de los programas públicos. Obliga al sistema de salud impulsar la participación pública y privada, en coordinación de las autoridades educativas y sus organizaciones gremiales promover la adopción de hábitos nutricionales que inhiban la incidencia de obesidad, sobrepeso y trastornos alimenticios; así como promover la investigación respecto al tema (LPOSTAEN, 2015).

El capítulo II señala la conformación del Consejo para la prevención integral, la obesidad, el sobre peso y los trastornos alimenticios, la cual será una instancia colegiada de carácter permanente para la atención de la problemática. Considera necesario la inclusión de los representantes de las dos secciones del Sindicato Nacional de Trabajadores de Educación (sección 20 y 49), así como la de dos representantes de instituciones educativas de la salud, así como dos representantes de la sociedad civil con conocimientos en la materia. Un secretario técnico. Dicho Consejo será el responsable de elaborar y evaluar el programa estatal para la prevención y atención integral de obesidad, sobrepeso y trastornos alimenticios, entre otras funciones administrativas (LPOSTAEN,2015).

La distribución de competencias está establecida en el capítulo III, aquí el tema ya es considerado un asunto de salud pública y obliga a la administración pública estatal y demás órganos de gobierno y autónomos, implementar conforme a su ámbito de competencia para dar cumplimiento a los objetivos establecidos en el programa estatal de prevención. Se propone que desde las instituciones se modifiquen hábitos de sedentarismo laboral y fomenten desarrollo de actividades físicas dentro de las instalaciones, así como implementar actividades deportivas y recreativas extramuros. La secretaría de Salud conjuntamente con las instituciones educativas y dependencias públicas serán los responsables de promover la alimentación balanceada, así como las proyecciones presupuestales para su cumplimiento. La ley considera la necesidad de modificar los hábitos alimenticios de toda la población y considera que además de los centros de educación se debe considerar la participación de los gobiernos municipales (LPOSTAEN,2015). 

La Evaluación de las Acciones para la Prevención y Atención de la Obesidad y los Trastornos Alimenticios se aborda en el capítulo IV. Y establece que las dependencias de la administración estatal y demás entes enviarán un informe trimestral al Consejo a través de su Secretario técnico, con las actividades realizadas y la evaluación conforme al Programa de Prevención Integral de la Obesidad, Sobrepeso y los Trastornos Alimenticios (LPOSTAEN, 2015).

Para el presente trabajo se realizó un análisis detenido de la ley vigente por parte de un equipo multidisciplinar, en la cual participaron personas con experiencia en el tema, con enfoques desde diferentes disciplinas como la medicina, psicología, nutrición, químico farmacobiólogo, odontología, ciencias de la educación, cultura física y derecho. 

El resultado del análisis de la LEY PARA LA PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS ALIMENTICIOS EN EL ESTADO DE NAYARIT se presentó el informe al presidente del congreso de la XXXII Legislatura al Honorable Congreso del Estado de Nayarit, la iniciativa tiene por objeto reformar y adicionar diversas disposiciones de la Ley para la Prevención de la Obesidad, Sobrepeso y Trastornos Alimenticios en el Estado de Nayarit. que tiene por objeto reformar y adicionar diversas disposiciones para la presente ley 

Se proponen algunos cambios motivados los vacíos legales que no se contemplaban en la ley, pero sobre todo se presenta la posibilidad de ampliar el ámbito de competencia y la factibilidad de la implementación del programa de prevención. A continuación, se presentan algunos de los principales argumentos que dieron paso a la propuesta de ley: 

- La organización mundial de la salud establece la obesidad como una epidemia mundial, el aumento de su prevalencia lo coloca como un tema prioritario. La epidemia de obesidad infantil en México se asocia con varios factores y sus causas se deben conocer con el fin de tomar medidas integrales de prevención inmediata. La obesidad y la salud mental (SM) pueden interactuar de forma compleja y bidireccionalmente. Como resultado se percibe un manejo de la prevención del sobrepeso, la obesidad y los trastornos de conducta alimentaria con abordajes particulares, disminuidos, pobre, que deja vacíos que no se integran y con ello los resultados no han llegado a impactar de manera efectiva y positiva a la población.

 - En México se presentan deficiencias nutricionales, así como enfermedades crónico-degenerativas como consecuencia de la obesidad. México ocupa el segundo lugar de prevalencia mundial de obesidad en la población en adultos (30%). En el año 2012, 26 millones de adultos mexicanos tenían sobrepeso y 22 millones, obesidad. La experiencia nos indica formular estrategias multisectoriales, que aborden los factores de riesgo y se tomen en cuenta los factores protectores de la salud, con líneas de acción dirigidas a la prevención de la obesidad en la población. En México, 75% de personas mayores de 30 años tiene sobrepeso (Sandoval, 2016), la OMS (2015) relaciona la obesidad como uno de los factores de riesgo más importantes en las enfermedades cardiovasculares y califica de “espectacular” el aumento de la obesidad en países en vías de desarrollo.

- La obesidad es una enfermedad que involucra a todos los grupos de edad, clases sociales y etnias. Se identifica con el índice de masa corporal (IMC= 30 kg/m2) es una enfermedad sistémica, de etiología multicausal y crónica. La organización mundial de la salud (OMS) la ha denominado la epidemia del siglo XXI. Son condiciones que se relacionan con la susceptibilidad genética, con trastornos psicológicos, sociales y metabólicos; que incrementan el riesgo para desarrollar comorbilidades tales como: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.

 - Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) representan un problema de salud importante, el número de personas afectadas cada vez es mayor, así como las muertes que ocasionan. Son enfermedades que requieren de un largo tratamiento, que puede cronificarse y muchas veces llevar a la muerte ((Rojo-Moreno et al., 2015; Dada, Izu, Montebruno, Grau y Feixas, 2017). Es frecuente que presenten comorbilidad con enfermedades como la depresión, la ansiedad y el abuso de sustancias. Se caracterizan por una conducta alterada ante la ingesta de alimentos y la aparición de conductas encaminadas a controlar el peso de forma inadecuada como respuesta a su insatisfacción con su imagen corporal, creando una sensación paralizante de inefectividad (Pascual, Etxebarria, y Echeburúa, 2011; Staudt, Rojo y Ojeda, 2006. Son enfermedades psicosomáticas graves, de etiología multifactorial (Méndez, Vázquez y García, 2008). En su etiología intervienen factores genéticos, biológicos, psicológicos, individuales, familiares y socioculturales.

 - Resultados de un estudio epidemiológico en Nayarit nos indican una prevalencia de Trastornos de la conducta alimentaria del 14.29%. Los adolescentes presentan en un 31.54% sobrepeso u obesidad, así como Trastornos de Conducta Alimentaria a la vez. Las zonas urbanas y rurales presentan TCA (Negrete, 2015).  

Distintas culturas desarrollaron conocimientos para producir, recolectar y seleccionar sus propios alimentos, sin embargo; el proceso de globalización entre otros elementos ha llevado a nuestra sociedad a perder valiosa información acerca de los alimentos y sus nutrientes y sobre todo el consumo adecuado de estos. Una cuestión también que tiene que ver con esta problemática y hablando de placeres, es la integración de alimentos como el azúcar y toda la serie de postres elaborados con dicho alimento que se agregaron a la ingesta diaria en las mesas de las familias mexicanas, situación que trajo consigo deterioro en la salud de quienes ingieren esos alimentos.

Por ello la estrategia fundamental para reenfocar el acto se saber elegir alimentos adecuados recae al mismo tiempo en el acto educativo de carácter integral; es decir informando, poniendo en acción a los grupos vulnerables y demás integrantes de las comunidades. Es decir, se le apuesta a instituciones como la escuela como el ente indicado para implementar diversas estrategias de prevención sobre todo de la obesidad y las enfermedades consideradas degenerativas, pero también la disminución de esta problemática.

El senador Julio Cesar Aguirre Méndez desde hace algún tiempo diseña una propuesta de decreto de ley para la prevención y disminución de la obesidad en la cual de forma clara y concreta muestra la problemática existente y se sugieren algunas acciones que a continuación se retoman como propuesta:

EJE AMBITO EDUCATIVO Y COMUNIDAD ESTUDIANTIL

a) Los centros educativos del ámbito público y privado del sistema básico (preescolar, primaria y secundaria) deberán incorporar programas de estudios en todos sus niveles que desarrollen hábitos de alimentación saludables, además incrementar el consumo de agua potable en cantidades optimas a cada niño.

b) Reforzar en talleres y diferentes actividades como cursos extra-clase con la iniciación de los niños en consumir alimentos sanos y naturales. Es decir; donde aprendan a elegir sus alimentos.

c) Preparar e incorporar al profesorado en formación y cursos sobre alimentación y nutrición, e incrementar también la activación física en la comunidad educativa.

d) Elaborar y difundir campañas informativas para padres de familia en temas de alimentación, nutrición y actividad física para complementar el ciclo de prácticas saludables.

Estos aspectos coinciden en gran medida con las propuestas de la ley de prevención de sobrepeso y obesidad, faltaría tomar en cuenta los Trastornos de conducta alimentaria al considerar los aspectos que se involucran en los aspectos de alimentación y por lo tanto de salud. 

Conclusiones:

Los trastornos de conducta alimentaria afectan a personas de todas las edades, de cualquier origen racial, género y peso corporal. Con solo observar a las personas no se puede asegurar que tiene o no un TCA, tampoco es posible al considerar el índice de masa corporal (IMC), dado que pueden tener un peso bajo, normal o sobrepeso. Su etiología es difícil de comprender, lo que se entiende es que nadie elige tenerlo.  Algunas personas parecen estar sanas como los deportistas, sin embargo, pueden estar extremadamente enfermas, padecer de estos trastornos y en algunos casos poner su vida en peligro (Instituto nacional de salud mental, 2021). El costo económico para el tratamiento de los TCA es sumamente alto, dado que hasta el momento solo se recibe la atención en clínicas privadas. La atención de esta enfermedad requiere de un diagnóstico oportuno y sobre todo de un equipo especializado. Las instituciones públicas no le han dado la importancia que la enfermedad requiere, las personas que padecen estos trastornos deambulan pidiendo atención y se encuentran con la indiferencia o la ignorancia de las instituciones de gobierno, por lo que ha sido más fácil realizar diagnósticos que desvían la atención a otros padecimientos tanto físicos como mentales, que traen como consecuencia que se agraven hasta que algun@s terminan encontrando la muerte. En la revisión de las leyes solo se encuentra su denominación, pero en ningún momento propuesta de alguna intervención de esta enfermedad, que por el contrario se ha minimizado y como consecuencia una mayor prevalencia, lo preocupante es que se terminan normalizando. El sobrepeso la obesidad y los trastornos de conducta alimentaria son multifactoriales, su etiología es diversa, desde la parte económica hasta las propias individualidades, como la toma de decisiones, la economía, los estilos, costumbres y formas de vida, al partir de esta perspectiva es importante redimensionar y dar la oportunidad a tener una visión amplia, donde todos los elementos sean atendidos con una información precisa sin dejar vacíos, que al final cada quien le da su propia interpretación. Entendemos que el problema no es la comida sino lo que nos invita a llevar determinado estilo de alimentación. 

Bibliografía:

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Palabras clave:

Sobrepeso, Obesidad, Trastornos de la conducta alimentaria, Leyes.

Resumen de la Ponencia:

Chile es actualmente visto como un país que permite un proyecto de vida prometedor para otros países del continente. Los grupos de migrantes que ingresan al país en los últimos años da cuenta de esto. Frente a esto, es sabido que los procesos de migración conllevan una serie de consecuencias para el país que recibe a los grupos de migrantes, como también para aquellos individuos que realizan el ejercicio de migrar. Una de las consecuencias para estos grupos puede darse en el campo de la salud mental. Y si bien el debate en torno a si la migración es, en sí misma, un fenómeno que afecte la salud mental del individuo que migra a un nuevo país no es un tema zanjado, es sabido que existen ciertos determinantes asociados al fenómeno que sí podrían afectar la salud mental del migrante, por lo que la Organización Mundial de la Salud y el Ministerio de Salud del país reconocen en los migrantes internacionales un grupo de riesgo al momento de hablar de salud mental. En este sentido, el objetivo del presente documento es realizar una revisión de textos en torno a la migración internacional -vista como un factor de riesgo de la salud mental-, adentrándose en la realidad de Chile (y su Plan Nacional de Salud Mental 2017-2025). Al respecto, cabe destacar que si bien no se cuenta con una gran cantidad de estudios que sean claros para poder determinar un vínculo directo entre migración y trastornos de salud mental, como también existe desconocimiento acerca de la verdadera situación de los migrantes que han llegado al país (en cuanto a su salud mental), aquellos profesionales que han aventurado estudios en torno a esta temática dan cuenta de hechos de discriminación, frenos institucionales, desconocimiento del migrante en cuanto a sus derechos, mala inserción laboral y social e, incluso, necesidades de capacitar y reformar el ejercicio clínico de los profesionales de la salud mental del país para poder mejorar la atención a los migrantes. A la luz de esta revisión bibliográfica, se sugieren ampliar las líneas de acción del Plan Nacional de Salud Mental 2017-2025, en función de las necesidades de los migrantes internacionales que llegan al país, quienes, para poder desarrollarse en plenitud, necesitan de la acción del Estado para poder integrarse de mejor forma a la sociedad chilena. Al mismo tiempo, se sugiere la necesidad de replantear el modo de vida del país, el cual también puede operar como factor de riesgo en la salud mental de sus habitantes (sobre todo en los grupos de riesgo).

Resumen de la Ponencia:

Esta ponencia se sustenta en el avance de la investigación en curso titulada Discapacidad recluida: Resistencias de los cuerpos disidentes discas durante la prisionización, la cual tiene por objetivo: reconocer las resistencias otras aprisionadas, a partir de las contrarrespuestas emergentes en los relatos y experiencias encarnadas de las personas con discapacidad privadas de la libertad que se encuentran en la Cárcel y Penitenciaría de Mediana Seguridad de Bogotá “La Modelo”, y en el Complejo Penitenciario y Carcelario de Bogotá “La Picota”.En principio ubica los lugares que históricamente han sido reconocidos como los espacios donde la discapacidad ha sido confinada. Asimismo, expone desde sus antecedentes a la necropolítica (Mbembe, 2006) como perspectiva de análisis desde donde se comprenden los espacios y las relaciones de quienes cohabitan la prisión, ya sea porque estén mediadas de un lado por las políticas que le rigen desde la oficialidad, o por otra parte y de manera esencial por la subcultura interna que se establece dentro de los patios y se reconoce en la prisionización.En cuanto a los aspectos metodológicos, presenta el recorrido de su ejecución enmarcada en la Investigación Acción (Goyette, 1968) dada su característica reflexiva sobre el conocer y actuar, además de su carácter dialéctico en tanto se reconocen las contradicciones y a la vez se ponen en tensión para la elaboración de procesos que conllevan a su emancipación. Expone el proceso investigativo como una herramienta articuladora entre las narraciones de quienes viven la realidad de ser disca y estar privado de la libertad; y las necesidades institucionales por llevar a cabo acciones concretas solicitadas desde diferentes instancias.Dicho lo anterior, explora las aproximaciones que permiten reconocer cuáles son las contrarrespuestas que emergen en la relación entre el cuerpo disca y la prisionización a partir de la experiencia encarnada durante su reclusión, permitiendo así el desarrollo de las siguientes relaciones teóricas y vividas:* Prisión: del reconocimiento del contraespacio (Foucault, 1969) a la fragmentación del ser Disca, donde se abordan la criminalización, racialización y la deficiencia (Pérez, 2019) como ejes que sitúan de manera específica al cuerpo dentro de los establecimientos referidos en la ciudad de Bogotá. * La cárcel dentro de la cárcel: opresiones y despojos de los cuerpos discas en la prisionización, parte del reconocimiento de una etapa relacional mediada por intereses no oficiales emergentes en la prisionización que actúan sobre quienes habitan el espacio siendo poseedores de la etiqueta “discapacidad” materializando el “dolor del encarcelamiento” Sykes (1969).   * Finalmente, subsistencia, silencios y disidencia como construcción conjunta para el reconocimiento de las resistencias otras, soportada desde las epistemologías de los silencios (Rodriguez, 2017) Visibiliza esos saberes no expresados que permanecen ocultos y que están permanentemente en tensión por parte de los cuerpos subalternizados. 

Resumen de la Ponencia:

Este trabalho integra o projeto de tese intitulado: “Itinerários das pessoas com diagnóstico de transtorno mental que buscam acessar o Benefício de Prestação Continuada (BPC) em João Pessoa, Paraíba, Brasil”.  O objetivo geral da tese é compreender os itinerários dos requerentes com transtornos mentais que buscam o Benefício de Prestação Continuada (BPC) para a pessoa com deficiência no município de João Pessoa. Na perspectiva de atender este objetivo, utilizar-se-á diferentes metodologias de pesquisa, quais sejam: pesquisa bibliográfica para perceber como o nosso objeto é tratado na literatura, pesquisa documental nos documentos que compõem o processo de solicitação do benefício e entrevistas com usuários e profissionais dos serviços que integram a Seguridade Social e que estejam ligados direta ou indiretamente ao processo de requisição do BPC junto ao INSS, por meio de instituições específicas os Centros de Atenção Psicossocial, Agências da Previdência Social e Centros de Referência em Assistência Social, bem como outras instituições que venham a surgir durante a pesquisa Contudo, o presente trabalho está em desenvolvimento com o levantamento bibliográfico e análise dos documentos relativos ao processo vinculados ao INSS.  A pesquisa se faz necessária uma vez que o BPC previsto no texto constitucional, enquanto política de assistência social, em particular para as pessoas com transtornos mentais, destina-se a proteger os indivíduos que se encontram em situação de pobreza, haja vista que essa condição favorece a privação de necessidades e carências de bens e serviços que obstaculizam a garantia de um bem-estar-mínimo, e, por sua vez, produzem vulnerabilidades. Constituindo-se, o benefício, um importante instrumento no campo dos direitos sociais, o qual alberga fundamentos expressivos para a dignidade da pessoa humana, a soberania, a cidadania, dentre outros. Assim, a estrutura social em que se desenvolvem as relações do Estado e o direito dos postulantes do BPC, bem como as particularidades regionais, os movimentos das pessoas com transtornos mentais durante as trajetórias para acessar o benefício, podem mobilizar fluxos pré-determinados, construções subjetivas individuais e coletivas, que certamente é de interesse de investigação da sociologia. Sabe-se os indivíduos com transtornos mentais requerentes do BPC pertencem a segmentos populacionais que vivem em situação de pobreza, assim, as primeiras análises apontam para um itinerário difícil marcado por diversas barreiras expressas nos requisitos impostos pelas políticas da Seguridade Social (Saúde, Assistência Social e Previdência), bem como as progressivas mudanças de acesso promovidas nas plataformas digitais. Portanto, Diante da complexidade que envolve o assunto e da necessidade de abordagens sociológicas orientadas para a área, o presente estudo poderá contribuir para a compreensão do problema, como parte integrante da vida social; para ampliar o debate sobre a temática e para instrumentalizar e/ou otimizar ações orientadas para as políticas sociais das pessoas com transtornos mentais.

Introducción:

O  presente artigo tem por objetivo colaborar para a compreensão do itinerário de acesso ao BPC, a partir das leitura a cerca da barreiras inerentes a cada política da Seguridade Social e que estão diretamente ligadas do BPC para pessoa com deficiência, categoria em que se localiza as pessoas com diagnóstico em transtorno mental que buscam o BPC, agregando-se a reflexões que circundam a reforma psiquiátrica brasileira.

O conceito de Seguridade Social forjado a partir da Constituição de 1988, “[...] compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos da saúde, previdência e assistência social” (Constituição da República Federativa do Brasil, 1988, art.194, s/p[1]). Aqui se destaca o termo integrado, que enseja uma articulação entre as políticas do sistema de proteção social brasileiro, não apenas em termos de sistemas operacionais, mas também nas redes de serviços e atenção, sendo um potencial mecanismo de garantias de acesso aos serviços.

Deve-se vislumbrar os condicionantes de acesso ao Benefício de Prestação Continuada (BPC) ligados às Políticas da Seguridade Social, quais sejam: o acesso à Política de Saúde, uma vez que o requerente do BPC necessita de laudo, atestado e/ou histórico médico para poder realizar a avaliação de pessoa com deficiência; o acesso à Política da Assistência Social, visto que é necessário comprovar para o Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), por meio de Cadastro Único da Assistência (CADUNICO), que seu grupo familiar possui renda inferior a ¼ de salário mínimo per capita; e acesso ao INSS via canais remotos, além do próprio acesso à APS.

Assim, tendo em vista o acúmulo de experiências políticas e de gestão que culminaram na implementação da Seguridade Social na atualidade, de incorporação da diretriz da integralidade no sistema de proteção, esperava-se que o BPC tivesse uma interação não apenas no âmbito dos sistemas operacionais, como também na construção de rede de atendimento, em especial, no que se refere às pessoas acometidas por transtornos mentais e que, pela sua própria condição de saúde, encontram barreiras de acesso aos serviços. 

Dessa forma, o princípio da integralidade busca uma linearidade da atenção a cada indivíduo, bem como a coletividade, com o intuito de romper com as práticas fragmentadas e presentes no sistema de proteção social, com destaque neste artigo para a atenção e o acompanhamento das pessoas com transtornos mentais que buscam acesso ao BPC.

Apesar desse entendimento, dados os dilemas econômicos, políticos e sociais que cercam a questão do transtorno mental e do acesso ao BPC, na atualidade temos o descuro dos ideais vislumbrados na Constituição Federal, e como resultado disso, o impedimento da real implementação de uma rede de proteção social que dê legítimo provimento ao acesso do BPC para as pessoas com transtornos mentais.

 

[1] Neste artigo foi utilizado a abreviação s/p para informar que a citação foi retirada de algum site e, por isso, é sem página.

Desarrollo:

Seguridade SocialTrajeto das políticas sociais no Brasil 

 

O termo Seguridade Social confunde-se em alguns momentos de sua construção com termos como Welfare State, Etat-Providence e Sozialstaat, a depender do país a qual está inserida a discussão. No entanto, ele tem em si a sua condição própria, comumente parte integrante dos conceitos de Welfare State e seus correspondentes, circundada por uma construção histórica e política, tendo ampliações ou reduções de sentidos a depender do cenário político do país em que está inserido. 

Utilizamos aqui a conceituação de Silva e Silva (2002), na busca de diferenciar Seguridade Social de Welfare State e correlatos, a partir de cada nação, tomando como base a França, Inglaterra e Alemanha. 

O termo Welfare State tem sua origem na Inglaterra, em 1940, tendo o conceito de seguridade social integrado a sua dinâmica, não como sinônimo, mas como parte do constructo. Dessa forma, os princípios que estruturam o Welfare State, a partir do plano Beverigde, são:

 

1) responsabilidade estatal na manutenção das condições de vida dos cidadãos, por meio de um conjunto de ações em três direções: regulação da economia de mercado a fim de manter elevado nível de emprego; prestação pública de serviços sociais universais, como educação, segurança social, assistência médica e habitação; e um conjunto de serviços sociais pessoais; 2) universalidade dos serviços sociais; e 3) implantação de uma 'rede de segurança" de serviços de assistência. (Silva & Silva, 2002, p. 5)

 

No entanto, ainda de acordo com Silva e Silva (2002), na Inglaterra o Welfare State, passou a ter um viés ampliado, a fim de realizar mudanças nas condições do mercado e proteger os indivíduos por meio de ações públicas, mesmo que incipientes. Desta forma, de acordo com Johnson citado por Silva e Silva (2002), na Inglaterra o welfare state traria para o cenário:

 

1) a introdução e ampliação de serviços sociais onde se inclui a seguridade social, o serviço nacional de saúde, os serviços de educação, habitação, emprego e assistência aos velhos, inválidos e crianças: 2) a manutenção do pleno emprego; 3) um programa de nacionalização. (Silva & Silva, 2002, p. 6)

 

Fica evidente, em especial, nas mudanças ocorridas no welfare state que a Seguridade Social não se confunde com o Welfare State e sim o integra. Na França, quando se trata de explanar acerca da proteção social do país, utiliza-se o termo Estado Providência (1898), o qual se trata de um Estado Providencial, tendo a sua origem forjada na ideia liberal de “sorte de providência”, ideia ligada à religiosidade.

Desta forma, o conceito de seguridade social (sécurité sociale) francês, surge apenas no pós-Segunda Guerra Mundial, sendo compreendido como uma dimensão do Etat Providence, não se confundindo com ele. Trata-se, portanto, de um sistema que teve a incorporação de princípios do plano Beverigde, com traços do plano Bismarckiano, ou seja, incorporação de aspectos de assistência e seguro social, respectivamente. A seguridade social francesa atual abrange três grandes áreas: saúde, previdência e assistência à família.

Silva e Silva (2002) destacam que Seguridade Social é parte integrante, fundante e constituinte da natureza do Welfare State e não se confunde com este ou com Estado de providência, ou Estado de Bem-estar Social

Na Alemanha, o termo mais utilizado é o Sozialstaat (Estado Social), este é usado para tratar acerca das políticas de proteção social, tendo também os seguros sociais como parte em si e não o todo. Cabe aqui destacar que foi na Alemanha que ocorreu a inovação da lógica de seguros sociais, a garantia compulsória de prestações de substituição de renda em momentos de risco derivados da perda do trabalho assalariado pelo Estado foi uma inovação da Alemanha na era Bismarckiana.

Entender a caracterização da Seguridade Social em cada país é importante e imprescindível para a compreensão da natureza da intervenção social do Estado; e por fim reforça que a seguridade social também não se confunde com seguro social ou previdência social. A compreensão de sua configuração e delimitação é importante para perceber os limites dos benefícios sociais ou políticas que a integram e, assim, entender as propriedades internas na conformação do Estado Social, os elementos que delimitam os direitos inseridos em si, o financiamento desta e a sua organização.

No Brasil, a Seguridade Social se apresenta a partir hibridicidade dos modelos Bismarckiano e Beverigdiano. O Termo Seguridade Social surgiu no Brasil em 1988, a partir da Constituição Federal, o qual se trata de “[...] um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade destinado a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social” (Constituição da República Federativa do Brasil, 1988, online). Tem em suas bases objetivas de organização, sob a competência do poder público:

 

I - universalidade da cobertura e do atendimento;

II - uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços às populações urbanas e rurais;

III - seletividade e distributividade na prestação dos benefícios e serviços;

IV - irredutibilidade do valor dos benefícios;

V - equidade na forma de participação no custeio;

VI - diversidade da base de financiamento;

VII - caráter democrático e descentralizado da gestão administrativa, com a participação da comunidade, em especial de trabalhadores, empresários e aposentados. (Constituição da República Federativa do Brasil, 1988, s/p)

 

Visto que o conceito de Seguridade Social só foi originado no Brasil a partir de 1988, buscaremos recuperar, de forma breve, o processo de construção das políticas sociais que antecederam o marco histórico da Constituição Federal, tendo como ponto de partida conceitual a lei Eloi Chaves de 1923[1].

 

 

O caminho das políticas sociais que integram a Seguridade Social no Brasil foi extenso e restritivo, deixando a maioria da população à margem de qualquer sistema de proteção social por décadas. Iniciado em 1923, a partir da criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), sendo esse um sistema que gerava garantias mínimas de saúde e outras providências para os trabalhadores de algumas categorias profissionais, em geral, aquelas que geravam capital lucrativo, e consideradas mais importantes para o país.

Esse tipo de cobertura protetiva foi exclusivo dos trabalhadores formais em termos legais até 1988, quando a Constituição Federal universalizou o acesso à saúde, condicionou o acesso à previdência e ampliou, ainda que de forma seletiva, o acesso à assistência social. 

A Política da Saúde manteve-se dividida em saúde pública e medicina previdenciária, na qual a primeira conservou-se centrada na criação das mínimas condições sanitárias para a população urbana, e de forma limitada para a população rural, com ênfase nas campanhas sanitárias (Bravo, 2006).

A segunda, a medicina previdenciária, esteve mais evidenciada de 1930 a 1945, e surgiu a partir da criação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPS), que intencionava expandir para um número maior de categorias de assalariados, porém, com orientação contencionista. A saúde pública manteve-se, portanto, com forte presença de aspectos ligados à privatização dos serviços, bem como à medicalização da vida social imposta tanto na saúde pública como na Previdência social. A Saúde Pública apresentou um declínio e a Medicina Previdenciária cresceu, após a reestruturação do setor (Bravo, 2000).

O movimento de crescimento da Medicina Previdenciária e das dificuldades de potencializar a Saúde Coletiva estendeu-se até a década de 1970, priorizando então os interesses do mercado da saúde, onde foi ampliado o surgimento de clínicas e hospitais particulares.

Cabe destacar que no percurso de ascensão das políticas que integram a seguridade social, houve diversos movimentos de luta em defesa, em especial, da saúde pública, movimentos que se fizeram presentes até a formação da Constituinte, tendo como modelos de seguridade os modelos europeus beverigano e bismarckano, e, segundo Silva (2012), também pelo conceito de convenção n.102 da OIT, a qual dava norte às ações dos sindicalistas e do movimento sanitário. Silva (2012) destacou ainda que a Constituinte conservou a estrutura de proteção social existente, a qual tinha em si o seguro social e benefícios de natureza mista. 

No contraponto do percurso de lutas e interesses mercadológicos das políticas da saúde e previdência social, a assistência social trilhou um caminho diferente e de pouca representatividade política no cenário brasileiro, visto que surgiu a partir de iniciativas cristãs, com viés caritativo e filantrópico, permanecendo assim até 28 de agosto de 1942, quando foi instituída a Legião da Brasileira de Assistencial (LBA).

A LBA tinha a finalidade de dar suporte às famílias dos pracinhas da Segunda Guerra Mundial, a qual tinha como objetivo inicial o atendimento materno infantil, porém, seu escopo foi sendo ampliado a partir das mudanças econômico-sociais vivenciadas no país.

Ao fim da referida Guerra, com a ampliação de seu escopo de atendimentos, para dar suporte a famílias em geral, tornou-se Fundação Legião Brasileira de Assistência, vinculado ao Ministério do Trabalho e Previdência Social, ligado ao Ministério da Ação em maio de 1990.            A instituição tinha uma ampla abordagem de serviços que perpassavam as necessidades de assistencial social, médica, jurídica, incentivo ao trabalho, entre outras questões, cabe aqui destacar a assistência ao idoso e a pessoa com deficiência. A fundação tinha parcerias com instituições privadas e contava com apoio de voluntários.

A assistência social por meio da Fundação da Legião Brasileira de Assistência, a política de saúde campanhista e previdenciária, bem como o seguro social em si, permaneceram com seus formatos focalizados e contencionistas até a Constituição 1988, quando da construção da Seguridade Social por meio da Constituição Federal, e da disseminação da compreensão do conceito de cidadania, como veremos a seguir.

 

2. Seguridade Social e BPC

 

 A disseminação da concepção de cidadania foi significativa, e norteou, orientou as mudanças institucionais inseridas na Constituição de 1988, a “Constituição Cidadã”. No Brasil, a expressão “cidadania” esteve longe de se limitar ao conjunto da população, mas, foi preenchida por um significado político claro e democratizador. Porém, esse significado logo passou a sofrer ataques neoliberais forjando uma compreensão neoliberal de cidadania (Dagnino, 1994). 

Durante o processo de formação da Assembleia Nacional Constituinte foram compostas oito comissões, entre elas a Comissão da Ordem Social, a qual possuía três subcomissões, sendo a subcomissão de saúde, seguridade e meio ambiente a responsável pela arquitetura da seguridade social em si. 

A centralidade dos debates ocorreu acerca da questão da política de saúde, a partir da busca pelas demandas oriundas das Conferências Nacionais de Saúde. A assistência social teve pouca representatividade nesse cenário, visto que não vinha sendo pauta de debates na sociedade, assim como a previdência defendida também de forma tímida, já que a discussão limitava-se ao âmbito dos sindicatos.

Contudo, o processo de construção da Seguridade Social brasileira foi permeado por desafios, conquistas e perdas, onde a Assistência social passou a ter status de política social, a saúde passou a ser de acesso universal, e a previdência obteve ampliação de alguns direitos, bem como estabelecimento do piso mínimo dos benefícios (Silva, 2012).

A Constituição de 1988 tem em seus preceitos a “essência do significado de seguridade social como um conjunto de ações conjugadas, que conformam um sistema de proteção social, garantidor dos direitos atinentes à saúde, à previdência e à assistência social” (Constituição da República Federativa do Brasil, 1988, online).

A assistência social, no texto constitucional, tem seu destaque para o caráter não contributivo, no entanto, seletivo, onde consta:

 

Art. 203. A assistência social será prestada a quem dela necessitar, independentemente de contribuição à seguridade social, e tem por objetivos:

I - a proteção à família, à maternidade, à infância, à adolescência e à velhice;

II - o amparo às crianças e adolescentes carentes;

III - a promoção da integração ao mercado de trabalho;

IV - a habilitação e reabilitação das pessoas portadoras de deficiência e a promoção de sua integração à vida comunitária;

V - a garantia de um salário mínimo de benefício mensal à pessoa portadora de deficiência e ao idoso que comprovem não possuir meios de prover à própria manutenção ou de tê-la provida por sua família, conforme dispuser a lei. (Constituição da República Federativa do Brasil, 1988, s/p)

 

Apesar de ter seu marco legal na Constituição de 1988, o Benefício de Prestação Continuada trilhou um longo caminho até a sua implantação, integrando a Lei Orgânica da Assistência Social, Lei n.º 8.742, de 7 de dezembro de 1993, após 05 anos de lutas da sociedade e das articulações por meio de Conferências de Assistência Social, sendo este o início da luta pela implantação da LOAS. 

A LOAS inaugurou uma nova era na Assistência Social brasileira, dividida em 06 capítulos, entre eles o Capítulo IV, o qual trata dos Benefícios, Serviços, Programas e Projetos de Assistência Social. Entre os benefícios, temos o de prestação continuada, que compreende um salário-mínimo de benefício mensal ao portador de deficiência e ao idoso que comprovem não possuir meios de prover a própria manutenção ou de tê-la provida por sua família.

A regulamentação do Benefício Assistencial ocorreu em 1995 a partir do Decreto 1.774, sendo implantado o benefício em 1996 e regido pelo decreto citado até 2007.

O BPC volta a ter uma aproximação à lógica não contributiva bismarckiana, a partir do Plano Nacional de Assistência Social, em 2004, onde ficou determinado que a responsabilidade de unir o BPC à política de assistência social seria da própria política de assistência social, colocando-a no comando da gestão do benefício (CNAS, 2004). A PNAS caracterizou o BPC como parte integrante da Proteção Social Básica, junto aos benefícios eventuais, trazendo à tona a real importância social deste, no cenário brasileiro:

 

Nestes termos, o BPC não deve ser tratado como o responsável pelo grande volume de gasto ou como o dificultador da ampliação do financiamento da assistência social. Deve ser assumido de fato pela assistência social, conhecido e tratado pela sua significativa cobertura, 2,5 milhões de pessoas, pela magnitude do investimento social, cerca de R$ 8 bilhões, pelo seu impacto econômico e social e por retirar as pessoas do patamar da indigência. O BPC é processador de inclusão em um patamar civilizatório que dá ao Brasil um lugar significativo em relação aos demais países que possuem programas de renda básica, principalmente na América Latina. Trata-se de uma garantia de renda que dá materialidade ao princípio da certeza e do direito à assistência social. (Pnas[2], 2009, p. 34)

 

Ainda nesse cenário de regulamentação, a PNAS coloca que os municípios devem "manter estrutura para recepção, identificação, encaminhamento, orientação e acompanhamento dos beneficiários do BPC e dos Benefícios Eventuais, com equipe profissional composta por, no mínimo, um profissional de serviço social” (CNAS, 2005, p. 24). 

O Benefício de Prestação Continuada (BPC) passou a constituir parte integrante da Proteção Social Básica. [...] A participação das Secretarias Estaduais, do Distrito Federal e Municipais de Assistência Social, ou congêneres, em parceria com as Agências da Previdência Social do INSS é condição imprescindível para garantir a qualidade do processo de concessão, manutenção e revisão do benefício e, ainda, assegurar a articulação deste com os programas voltados ao idoso e à integração da pessoa com deficiência, atendendo ao disposto no art. 24 parágrafo 2º, da Lei n.º 8.742/93 - LOAS. 

Em 2007, o Decreto 6.214 modificou o modelo de avaliação da pessoa com deficiência, agora baseado na classificação internacional de funcionalidade e saúde (CIF) e a Portaria Conjunta MDS/INSS n.º 01 de 2009 por instituir a primeira versão dos instrumentos de avaliação social e avaliação médico pericial da deficiência e do grau de incapacidade para o acesso das pessoas com deficiência ao Benefício de Prestação Continuada.

A partir de junho de 2009, a avaliação da pessoa com deficiência requerente do Benefício de Prestação Continuada passou a ser feita por meio de avaliação social e médica, realizada, nesta ordem, por assistentes sociais e médicos peritos do quadro de servidores do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS).

A instituição de um novo modelo de avaliação da pessoa com deficiência para a concessão do Benefício de Prestação Continuada significou um avanço para o reconhecimento inicial ao direito desse benefício. 

 

2.1 BPC e sua operacionalização

 

Apesar da busca pela universalidade do BPC[3] a partir da PNAS, o benefício tem suas condicionantes de acesso. Para se ter direito ao benefício, pessoas idosas e pessoas com deficiência precisam comprovar que vivem com renda per capita menor que ¼ de salário-mínimo. Esta comprovação se dá por meio de dados existentes do CADUNICO e no cruzamento de dados com sistemas do governo, para além desse, a pessoa com deficiência precisa obter dados médicos que embasem a decisão acerca de sua condição de pessoa com deficiência.

Considera-se pessoa com deficiência, como sendo pessoas com impedimentos de longo prazo, de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, que comprovem não possuir meios para prover a própria manutenção nem de tê-la provida por sua família, independente sua idade. 

Para ser ter acesso ao BPC, essa pessoa deve primeiro ter tido acesso à Política da Saúde, por meio de consultas e exames que comprovem sua condição de saúde, posteriormente ter acesso à política de assistência, a fim de realizar seu cadastro único e obter o número de inscrição social (NIS), e, por fim, acessar o INSS por meios eletrônicos para requerer o benefício.

Nos últimos anos muitas foram as críticas acerca do limite de renda, culminante do elevado número de judicialização de processos, questionando a inacessibilidade ao benefício diante de valores per capita minimamente acima do regulamentado em sua operacionalização. Em Ação Civil Pública, n.º 5044874- 22.2013.404.7100, do Ministério Público da União no Rio Grande do Sul, a ação civil pública passou a vigorar trazendo a possibilidade de os requerentes com renda acima do permitido no regramento conseguirem acessar o benefício por meio de Parecer Social, desde que comprovado por meio de declaração denegatória que buscou acessar medicações no sistema público de saúde, bem como fraldas, consultas, exames, cadeiras de rodas e não obteve êxito, anexando assim ao processo a denegatória, requisição do produto e comprovante de compra do mesmo.

Diante de todos os condicionantes de acesso ao BPC, vê-se que de acordo com Telles (1996, p. 46) “Os alvos dessas políticas não são vistos como cidadãos, com direitos a ter direitos, mas como seres humanos “carentes”, a serem atendidos pela caridade, pública ou privada” Assim, o acesso ao BPC não é construído de forma fluida e direcionada a garantia de acesso ao direito em si, mas sim, para condicionar e trazer impedimentos ao acesso, por não levar e consideração os fatores limitantes de acesso do cidadão, como também por não considerar sua história laboral informal.

Telles (1996) destacou que, diante do discurso de escassez de recursos públicos destinados a políticas universais e aqui destaco a política da assistência, setores da sociedade civil acabam vestindo o conceito de cidadão pautado pelo liberalismo, em detrimento da visão do discurso da universalização de direitos, na justificativa de “garantir” que alguma parcela de desvalidos sejam atendidos pelas políticas, sendo esse um dos movimentos que embasam a pauta da proposta de reforma da Previdência Social. Situação essa que só vem a fragilizar e precarizar ainda mais a condição dos trabalhadores formais, além de fortalecer o processo de exclusão de uma maioria que vive fora do  sistema de proteção social.

Telles (1996, p. 87) destacou ainda o “[...] (não) lugar da questão social no cenário público brasileiro...”, onde se detona para essa camada da população trabalhadora a dependência de que as promessas de mercado no que se refere a absorver aqueles que demonstram competência e habilidade, sejam concretizadas.

É exatamente a parcela da sociedade que se manteve no trabalho informal, pela não absorção ou não cumprimento das promessas de mercado, pessoas que trabalham ou trabalharam como empregadas domésticas, diaristas, vendedores ambulantes, cuidadores, e até trabalhadores rurais que não foram legitimados na formalidade do trabalho e que diante do adoecimento físico ou mental, se veem a margem da proteção social ao trabalhador e em busca de atender as condicionalidades do BPC para pessoa com deficiência (Fisher & Silva-Junior, 2015).

 

[1] Considerada marco legal da implantação da previdência social brasileira, a qual deu início a proteção previdenciária e estabilidade aos trabalhadores ferroviários com dez anos ou mais de serviços, a partir das criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões..

 

[2] Para maiores informações, ver: http://www.mds.gov.br/webarquivos/publicacao/assistencia_social/Normativas/PNAS2004.pdf

[3] O benefício atende atualmente 2.527.257 pessoas com deficiência e 2.022.221 de idosos, totalizando 4.549.478 beneficiários, demonstrando assim sua abrangência e importância (Stopa, 2019).

 

Conclusiones:

Pode-se afirmar que o BPC é o maior Programa de Transferência de Renda no Brasil em termos monetários, por garantir um salário-mínimo mensal para as pessoas com deficiência e idosos, desvinculados da necessidade de contribuição direta. Essa percepção também está alinhada aos dados relacionados à cobertura do benefício atualmente, conforme demonstrado neste artigo.

Nesse sentido, estudos relacionados ao transtorno mental e à capacidade laborativa discutido aqui, indicam que o transtorno mental pode ser a terceira maior causa de afastamento do trabalho. Além disso, é também a maior parcela de concessão de BPC de acordo com dados do Ministério de Desenvolvimento Social (MDS), em que 31% das concessões ocorrem por motivo de transtorno mental e 13% com deficiência intelectual[1].

Para ser ter acesso ao benefício é preciso ainda que o requerente se encaixe nos critérios de elegibilidade, sendo no caso da pessoa com deficiência dois critérios: O critério de renda, inferior ou igual a ¼ de salário-mínimo por pessoa, e o critério da condição de pessoa com deficiência, alcançado por meio de uma avaliação social e perícia médica tendo como base o Código internacional de Funcionalidades-CIF, independente de sua idade.

À primeira vista, o critério de renda vem sendo ceifador do acesso ao benefício, uma vez que pode gerar o indeferimento devido aos valores mínimos presentes na renda familiar, que pode ou não considerar comprometimento de renda que justifique o deferimento do benefício. É sabido que há atualmente a possibilidade de passar pelo critério de renda, desde que seja comprovado um comprometimento de renda a partir de condicionantes outros do INSS. 

Nesse sentido, a Ação Civil Pública, n.º 5044874- 22.2013.404.7100, do Ministério Público da União no Rio Grande do Sul, de 2013, trouxe a possibilidade de acesso ao BPC, apesar do não atingimento do critério de renda no primeiro momento, sendo possível à época da instituição da ação civil pública, a possibilidade de o critério ser avaliado por meio de parecer do serviço social, desde que fosse cumprida a prerrogativa de provar a inacessibilidade a determinados serviços ou insumos na política de saúde de forma pública, e o acesso a essas mesmas situações com recursos próprios.

À primeira vista, percebe-se que trata-se de um avanço no acesso ao BPC, no entanto, esse mecanismo condiciona que o requerente tenha recursos financeiros suficientes para resolver a sua situação de saúde previamente e tenha acesso à documentação de negativa de acesso ao insumo ou serviço público de saúde, situação nem sempre viável. 

Destaca-se então, neste cenário de busca pelo direito a acessar o benefício assistencial, que o requerente necessita passar por barreiras internas a sua condição de saúde, ligadas aos limites emocionais e psicológicos, as barreiras de compreensão e percepção do processo, as barreiras ligadas ao estigma, preconceitos, desconhecimento do outro para com sua condição, barreiras ligadas à visão do outro sob sua condição de “não cidadão”, ou de subcidadão a partir de (Jesse de Sousa) enquanto pessoa com transtorno mental e as barreiras de acesso às políticas em si.

Importante destacar que, embora existam mecanismos específicos de avaliação das pessoas com transtornos mentais para a requisição de benefícios no âmbito da Previdência Social, na prática, há um enquadramento dessa população à categoria das pessoas com deficiência que considera a incapacidade física, mental, intelectual ou sensorial, as quais, em interação com diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas.

Contudo, tal modelo pode trazer diversos problemas para o requerente de ordem emocional e simbólica: para além de conviver com o estigma do transtorno mental, terá que se enquadrar ao modelo de pessoa com deficiência. Além disso, o manual “Diretrizes de Apoio à Decisão Médico-Pericial em Psiquiatria” considera critérios muito restritos[2] para avaliação dessa população. 

             

 

 

 

 

[1] Para maiores informações, visualizar os dados do Ministério do Desenvolvimento Social (Brasil, 2016).

[2] Para maiores detalhes sobre esses critérios, ver: Diretoria de Saúde do Trabalhador (2010).

Bibliografía:

Brasil (2004). Ministério da Previdência Social e Assistência Social. Política Nacional da Assistência Social. Brasília: DF. https://www.mds.gov.br/webarquivos/publicacao/assistencia_social/Normativas/PNAS2004.pdf. 

 

Brasil (2016). Ministério do Desenvolvimento Social e Combate a Fome. Boletim 2015 BPC Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social. Brasília: DF. http://mds.gov.br/assuntos/assistencia-social/beneficios-assistenciais/bpc/bpc. 

 

Brasil. Lei n. 8.742, de 07 de dezembro de 1993. (1993). Lei Orgânica da Assistência Social. Dispõe sobre a organização da Assistência Social e dá outras providências. https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8742.htm.  

 

Bravo, M. I. de S. (2000). As Políticas brasileiras de seguridade social: saúde. Política Social – Módulo 03. Programa de capacitação Continuada para Assistentes Sociais. Brasília: CFESS/ABEPSS/CEAD-UnB. http://www.cfess.org.br/arquivos/especializacao_ementa.pdf. 

 

Bravo, M. I. de S. (2006). Política de Saúde no Brasil∗ versão revista e ampliada dos artigos: “As Políticas de Seguridade Social Saúde”. In: CFESS/ CEAD. Capacitação em Serviço Social e Política Social. Módulo III: Política Social. Brasília: UnB- CEAD/ CFESS, 2000 e “A Política de Saúde no Brasil: trajetória histórica". In: Capacitação para Conselheiros de Saúde - textos de apoio. Rio de Janeiro: UERJ/DEPEXT/NAPE, 2001. http://www.escoladesaude.pr.gov.br/arquivos/File/Politica_de_Saude_no_Brasil_Ines_Bravo. 

 

Constituição da República Federativa do Brasil: Promulgada em 5 de outubro de 1988. https://www2.senado.leg.br/bdsf/bitstream/handle/id/518231/CF88_Livro_EC91_2016.pdf. 

 

Dagnino, E. (2004). ¿Sociedade civil, participação e cidadania: de que estamos falando? Políticas de ciudadania y sociedad civil en tiempos de globalización. Caracas: FACES, Universidad Central de Venezuela, pp. 95-110. https://privatizacaodarua.reporterbrasil.org.br/dadosabertos/bibliografia/Sociedade%20Civil%20Participa%C3%A7%C3%A3o%20e%20Cidadania%20-%20Evelina%20Dagnino.pdf. 

 

Diretoria de Saúde do Trabalhador (2010). Manual de procedimentos em benefícios por incapacidade. Volume II Diretrizes de Apoio à Decisão Médico-Pericial em Psiquiatria. Brasília: DF. https://www.alexandretriches.com.br/wp-content/uploads/2017/11/PAP_Manual-de-procedimento-de-per%C3%ADcia-m%C3%A9dica-parte-II.pdf. 

 

Silva, M. L. L, da. (2012). Previdência Social no Brasil: (des) estruturação do trabalho e condições para sua universalização. São Paulo: Cortez. 2012. 

 

Silva, M. O. da S. e. (2015). O debate sobre a pobreza: questões teórico-conceituais. Revista De Políticas Públicas, 6(2), 65-102. http://periodicoseletronicos.ufma.br/index.php/rppublica/article/view/3720. 

 

Stopa, R. (2019). O direito constitucional ao Benefício de Prestação Continuada (BPC): o penoso caminho para o acesso. Serv. Soc, n.135, pp. 231-248. https://www.scielo.br/j/sssoc/a/vWM6YLcDR8vXMTGnqDM8skS/abstract/?lang=pt. 

 

Telles, V. da S. (1996). Questão social afinal, do que se trata. São Paulo em Perspectiva, 10(4), pp. 85-95. https://repositorio.usp.br/item/000971857. 

Palabras clave:

Seguridade Social; Saúde Mental; BPC; Intinerários de acesso

Resumen de la Ponencia:

Este trabalho objetiva investigar a aplicabilidade da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP), na Unidade Básica de Saúde (UBS) Nazareno Lessa, na cidade de Florianópolis. Tendo como recorte, a atenção à saúde mental de mulheres apenadas no Complexo Penitenciário Feminino do município no período da pandemia da COVID-19.F Metodologicamente, analisarei os documentos oficiais do Estado, bem como farei uso de materiais bibliográficos dos campos da Criminologia Crítica, Sociologia da Saúde e da Sociologia do Crime, com vistas a investigar de que forma as políticas de saúde mental alcançam as mulheres encarceradas em Florianópolis. Tendo como prisma o arcabouço teórico do abolicionismo prisional, buscarei compreender como os Direitos Humanos são previstos ou não na Lei de Execução Penal - LEP, e de que maneira, a Unidade Prisional Feminina tem conseguido efetivar o Convênio Anual da que enfatiza a equidade na PNAISP. Por conseguinte, procurarei entender os principais avanços e desafios na seguridade desse direito, e quais alternativas as equipes gestoras adotam no tocante ao campo procedimental. Sendo assim, esta pesquisa se pretende exploratória e insere-se no campo da grande área das Ciências Sociais e Saúde Coletiva.

Resumen de la Ponencia:

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica y degenerativa, la cual ha representado un impacto económico fuerte en los sistemas de salud a nivel mundial. En Chiapas ha sido una de las cinco principales causas de muerte desde 1999, ocasionando aumento en el gasto de bolsillo de las familias. Lo cual ha sido consecuencia del mal manejo de esta enfermedad, tanto por parte de las autoridades sanitarias (campañas, estrategias de prevención) así como de las propias personas que padecen diabetes (PPD) que han tenido dificultades (económicas, sociales, emocionales) para poder llevar un buen control de su enfermedad. En investigaciones previas se ha observado que las emociones son un elemento importante en las experiencias de las PPD al momento de describir su padecimiento; sin embargo, el cuidado de ésta no lo es tanto. Durante la pandemia de covid-19, se observó una mayor influencia de las emociones en su cotidianidad, propiciadas tanto por la propia crisis de salud como por el impacto que han tenido las medidas de política pública, y que fueron difundidas por medios oficiales y redes sociales, tales como la Jornada Nacional de Sana Distancia; provocando alteraciones en la salud mental de las personas: situaciones de estrés, ansiedad, depresión y, por consiguiente, un descontrol en el manejo de la DM. El objetivo de esta presentación es analizar las distintas maneras en cómo la pandemia del covid-19 ha afectado el bienestar emocional y psicológico de las PPD en dos municipios de Chiapas y, al mismo tiempo, dar a conocer las acciones de las autoridades sanitarias (estatales y federales) respecto a la salud mental de este grupo de personas, así como las prácticas y estrategias para el cuidado que las propias PPD han realizaron durante la pandemia.

Resumen de la Ponencia:

Objetiva este trabalho analisar as consequências advindas da Lei nº 13.840/2019, no que diz respeito à regulamentação e consequente destinação de verba pública às Comunidades Terapêuticas (CT) acolhedoras.O remanejamento de grande parte dos subsídios governamentais para estas instituições em desfavor dos serviços de base comunitária, como as residências terapêuticas e os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), tem gerado discussões pertinentes entre profissionais e estudiosos da área, notadamente acerca do quão isso seria prejudicial aos avanços legislativos e estruturais conquistados pelo Movimento Nacional da Luta Antimanicomial no Brasil, que culminou com a promulgação da Lei nº 10.216/2001, conhecida como “Lei da Reforma Psiquiátrica”, e trouxe diversas modificações visando um avanço nas práticas de cuidado em liberdade, sempre com o lema “por uma sociedade sem manicômios”.As chamadas Comunidades Terapêuticas (CT) surgiram quase que paralelamente ao movimento da luta antimanicomial e, com o crescente problema relacionado a usuários de álcool e outras drogas, se proliferaram de forma abundante e desregulada no país nos últimos vinte anos.Entretanto, na última década as CTs sofreram críticas por conselhos profissionais de classe, como o Conselho Federal de Psicologia, que em seu relatório de inspeção nacional, realizado em outubro/2017, apresentou várias e graves denúncias, tais como: o caráterasilar desses estabelecimentos; internações involuntárias e compulsórias; práticas institucionais abusivas (violação à liberdade religiosa, “laborterapia”, internações sem prazo de término etc.); cotidiano e práticas de uso de força; internação de adolescentes; os chamados “novos usos”, como recebimento de pacientes com os mais diversos transtornos mentais, bem como o recebimento de pessoas idosas com permanência não necessariamente relacionada ao uso de drogas. Além disso, uma das denúncias mais graves é a de que algumas das CTs visitadas têm sido utilizadas para internação de pessoas com comportamentos considerados moralmente desviantes da norma; daí o registro de internações por “agressividade e rebeldia” ou “deficiência intelectual”. Percebe-se, pois, um cenário semelhante ao ocorrido nos grandes e antigos manicômios do Brasil.Mesmo diante deste panorama, em 2019 foi promulgada a Lei nº 13.840, baseada na visão do fortalecimento de uma política antidroga mais rígida, a qual trouxe a regularização das CTs e a legalização da internação compulsória de pacientes usuários de álcool e outras drogas, além de legitimar o encaminhamento de verba pública para estas instituições, em desfavor principalmente das residências terapêuticas e dos CAPS, retomando um modelo de tratamento outrora muito criticado.Enfim, é possível afirmar que a nova legislação e a política adotada pelo atual governo trouxeram prejuízos consideráveis e constituem um retrocesso para a reforma psiquiátrica em andamento no Brasil, pois ocasionaram o enfraquecimento das demais políticas de saúde mental, as quais visam a necessária desinstitucionalização e a adequada reinserção social dos pacientes.

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El propósito de este artículo es desarrollar algunos temas centrales en investigación sobre las situaciones que se dan alrededor del personal de enfermería en un espacio de atención médica.  Se busca develar los sentidos y los significados de las interacciones en la clínica con el fin de comprender la manera en que los agentes sienten, piensan, deciden y se mueven en este campo recreándose en la práctica. Es un estudio de caso resultado de una etnografía relacional y la dilucidación de las tramas narrativas.La intención es distinguir las lógicas y procesos que articulan y tensan las interacciones en franjas de actividad que suceden en el servicio de atención a personas con enfermedades psiquiátricas en la ciudad de México. El punto de partida para el análisis son la propuesta microsociológica goffmaniana de los marcos de referencia, franjas de actividad, situación y acción.Centramos nuestra atención en tres interacciones: a) enfermeras con médicos adscritos, b) enfermeras con residentes y) enfermeras con pacientes. La situaciones donde se suscitan esas interacciones se ubicaron principalmente durante las siguientes situaciones: consumo de alimentos, toma de medicamento, higiene, ingreso y egreso de hospitalización.Los hallazgos sugieren que la lógica que prevalece en las interacciones del personal de enfermería es la atención médica centrada en el cuidado y control de la conducta. Se expresó una valoración importante del orden que implica disciplina del personal, pero también del paciente. Las enfermeras del pabellón psiquiátrico enfrentan con regularidad alucinaciones, cambios de humor, psicosis, lo que representan desafíos cotidianos. Otra de las lógicas presentes es la administrativa, centrada principalmente en la calidad y la seguridad del paciente. Respecto a las interacciones encontramos que las relaciones con los médicos adscritos, se dan por medio de un orden negociado. Sin embargo, con los residentes principalmente, durante los primeros años de formación, las relaciones son tensas, y se asemejan más al modelo clásico para describir la interacción entre médicos y enfermeras donde prevalece  la estructura jerárquica del hospital, ya que las enfermeras tienen un campo de acción limitado a estrategias indirectas que suelen reforzar las relaciones de poder con los médicos. Respecto a las interacciones con los pacientes hay acuerdos negociados, siempre atravesados por una contundente relación de poder sobre ellos, que en ocasiones se expresan por medio de la infantilización.Los espacios de atención clínica son complejos, comprender las interacciones permite observar que las enfermeras constituyen una figura cohesiva del trabajo fragmentado de los hospitales. Ellas pueden ver un deterioro, mejoría o configuración de síntomas que el médico no puede registrar y esto es aún más patente en el campo de la salud mental. Su conocimiento sobre los pacientes a nivel de sala les da una posición única en el orden hospitalario. 

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 ResumenTítulo de la ponencia: Interacción social: Experiencias de mujeres positivas a COVID-19 con riesgo perinatal.Autor@s: Mayra Lilia Chávez Courtois, Viviana Negrete Martínez, Estela Ytelina Godínez Martínez y Ricardo Figueroa Damián El presente trabajo es parte del proyecto de investigación Experiencias de mujeres que presentaron COVID-19 durante el embarazo, revisado por los Comités de Investigación y de Ética en Investigación del INPer con registro no. 2020-1-40. La pandemia COVID-19 provocó cambios en la dinámica de la vida de las mujeres en etapa perinatal quienes, ante la crisis sanitaria reconfiguraron prácticas de cuidado y convivencia social. El objetivo de la presentación, es exponer a través del concepto de interacción social algunas experiencias de mujeres con embarazo de alto riesgo positivas a COVID-19. El trabajo de campo, se realizó en un hospital de tercer nivel de atención perinatal. Se empleó metodología cualitativa, se aplicaron cuestionarios para obtener sus datos sociodemográficos, trayectoria reproductiva y la condición de riesgo de su embarazo,  también llevaron a cabo entrevistas semiestructuradas a 14 mujeres positivas a COVID-19 en etapa perinatal vía zoom, las cuales se realizaron durante el periodo de octubre 2020 a febrero del 2021; en aspectos éticos, las mujeres aceptaron participar voluntariamente mediante carta de consentimiento informado. Se realizó análisis crítico-interpretativo del discurso con base al concepto interacción social y el pensamiento complejo. Para los resultados se desarrollaron tres tipos de interacción social: a) Interacción social primaria: Experiencias ante la notificación de la positividad al COVID-19; b) Interacción social aprendida: Experiencias del cuidado ante el COVID-19; y c) Interacción social resiliente: Experiencias necesarias ante el COVID-19. El vínculo de las experiencias desemboca en nuevas formas de interacciones sociales, podemos decir que la combinación del estado reproductivo y el estado de salud, crea una experiencia que comienza desde el diagnóstico médico con una representación simbólica de lo que implica la presencia del COVID-19, que desemboca en nuevas formas de interacción social, desde la notificación pasando por el cuidado y la resiliencia. Concluimos señalando que los seres humanos sobreviven en gran medida a través de las interacciones sociales, por lo que cualquier crisis, como la actual por COVID-19, conlleva a que las experiencias vividas por las mujeres infectadas por el SARS-COV-2 durante su etapa perinatal con riesgo, reinventen sus modos de convivencia dentro de lo institucional, familiar y personal. 

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Antecedentes: El acceso a los servicios de salud en México está condicionado por aspectos económicos, las grandes ciudades concentran los servicios de atención, así mismo el sur del país se encuentra la menor cobertura en salud. Objetivo: Determinar los factores socioeconómicos y demográficos asociados al acceso a las pruebas COVID19 en México. Metodología: Estudio secundario en mexicanos registrados en el sistema de encuestas de enfermedades respiratorias (SISVER), Secretaria de Salud Federal (SSA) en México, se utilizó la base de datos abierta ubicada en el sitio web oficial de la SSA.  Se excluyeron las personas con nacionalidad extranjera y los casos sin  prueba de laboratorio PCR o Antígeno. Se identificó el total de personas con al menos una prueba registrada, desagregando en las siguientes categorías: sector público (SSA, IMSS, ISSSTE y Otros (Universidades privadas, Cruz roja, Pemex, SEDENA, SEMAR, unidades de gobiernos estatales y municipales)) y privado, región del país (Norte, Centro, Ciudad de México y Área Metropolitana (CDMX y AM) y Sur), Unidades de Salud Monitoras de Enfermedad Respiratoria viral (USMER) y no USMER, Sexo, hablantes de lengua indígena (HLI) y no HLI. Para la regionalización se utilizó la entidad y el municipio de residencia de la persona a la que se le realizó la prueba. Resultados: Se excluyó el 3.5% de los casos por no tener una prueba de laboratorio.  Se analizaron 15,017.759 personas con al menos una prueba registrada, del total de casos analizados en la región norte se representó el 23.6%, en el centro el 20.2%, en la CDMEX y AM el 40% y en el sur el 16%. la SSA fue institución con más personas con pruebas registradas (56.6%), seguida por el IMSS con 35.0% y el ISSSTE con 2.1%, en el sector privado alcanzó 4.4%. Las UMER tienen reportado al 22.5% y las no UMER al 77.4%. La población femenina es quien más está presente (53.4%). En los HLI solo se alcanzó 0.80%. Discusión: Si bien la CDMEX y AM concentran poco más del 25% de población del país, se observó un 15% más de pruebas a lo esperado. En contraste, la región sur que representa al 30% de la población solo se registró el 16% de personas con pruebas. Asimismo, se hubiera esperado un porcentaje próximo al 6% que representa la población de pueblos originarios en México, sin embargo, lo observado es mucho menor. El número de personas con pruebas registradas en la SSA, se concentran en el centro del país, principalmente en la CDMX y AM, mientras que en el sur y en población HLI, que históricamente tienen la menor cobertura en salud, registraron un número de personas con prueba muy inferior a lo esperado. 

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El virus responsable del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-Cov2), mejor conocido como Covid-19, fue el causante de que los gobiernos actuales cayeran en un abismo de incertidumbre. El desconocimiento del virus subyugó la actuación de las administraciones gubernamentales; el objetivo principal era elevar al máximo la contención de los ciudadanos para evitar la propagación del virus, así evitar la congestión hospitalaria. Ante la situación que se vivió a escala mundial, nos situamos en dos realidades: la Ciudad de México y Los Ángeles. Ambas metrópolis cuentan con una extensión de territorio similar, además de albergar a un número importante de hispano hablantes; sin embargo, sus sistemas de salud son opuestos: Estados Unidos, ha delegado gran parte del manejo de la salud al sector privado; mientras que México, un número importante de ciudadanos dependen del sector público. Las ciudades se encontraran en los límites de la complejidad y entraran en un proceso de prueba y error a fin de salvaguardar a la población. Este trabajo tiene como finalidad analizar la gestión de la emergencia sanitaria en cada una de las urbes más relevantes de los dos países norteamericanos. El estudio dará como resultado una reflexión que podrá auxiliar en futuras experiencias.  Palabras clave: Teoría de la complejidad, gestión de la emergencia sanitaria por covid-19, Ciudad de México, Los Ángeles. 

Resumen de la Ponencia:

O início da pandemia global de COVID-19, em 2020, fez emergir questões fundamentais à reflexão e produção do conhecimento nas Ciências Sociais. A circulação e o risco da disseminação do vírus SARS-CoV2 passaram a orientar, por meio de questões de ordem biomédica e sanitária, a possibilidade ou restrição às relações sociais em diferentes contextos, na escola, no trabalho, na família e na comunidade, dentre outros. Além disso, a pandemia evidenciou certas condições sociais já existentes, muitas vezes agravando-as, como as desigualdades e vulnerabilidades sociais. As condições e relações sociais que passaram, desde então, a definir a vida em sociedade evidenciaram múltiplas tensões, muitas vezes expressas em manifestações de sofrimento ou “perturbações” físico morais, seja em decorrência das condições de vulnerabilidade da vida, seja pela experiência do luto pela morte de familiares ou pessoas próximas. Essas condições ficaram mais evidentes com estudos que apontavam o aumento de casos de transtornos mentais. A Organização Mundial da Saúde (OMS) alertava, desde 2020, para um  aumento de transtornos mentais em decorrência da pandemia de COVID-19 e mais recentemente, em março de 2022, a Organização Panamericana de Saúde (OPAS) divulgou que a pandemia desencadeou um aumento de 25% na prevalência de ansiedade e depressão em todo o mundo, em particular entre crianças, adolescentes e jovens. O presente trabalho teve como objetivo analisar e refletir, de uma perspectiva socioantropológica, sobre o aumento de transtornos mentais, principalmente entre crianças, adolescentes e jovens, a partir da pandemia de COVID-19. Foram pesquisados documentos (relatórios, informes e outros materiais divulgados na internet) sobre a saúde mental desses grupos da população, em decorrência da pandemia, elaborados por órgãos internacionais e nacionais da área da saúde. Os dados sobre o aumento de casos de transtornos mentais foram analisados e problematizados, principalmente, a partir das condições de vulnerabilidades e de restrição das relações sociais vivenciados por crianças, adolescentes e jovens. Se da perspectiva biomédica, o aumento de transtornos mentais representa um alerta em relação ao diagnóstico e tratamento psíquico necessários, de um olhar socioantropológico, privilegiamos a categoria, no nosso entender, mais ampla de “perturbação” para compreender como esses estados expressam um contexto de desordens políticas, morais e sociais, demandando outras intervenções nos diferentes contextos socioculturais. As “perturbações” expressam, portanto, mais do que transtornos psíquicos, são reveladores das múltiplas tensões sociais evidenciadas pela pandemia de COVID-19, principalmente em contextos de vulnerabilidade social. Tais “perturbações”, decorrentes de um mundo, também perturbado ou desordenado, coloca-nos diante do desafio de pensar nas várias formas de cuidado necessárias ao enfrentamento dos contextos pós-pandêmicos, não necessariamente “normais”.

Resumen de la Ponencia:

En la presente ponencia se reflexionará en torno a diferentes experiencias de respuesta territorial y comunitaria a la crisis social y sanitaria en Chile en tiempos de COVID-19 en Santiago de Chile. En esta propuesta hemos de situar los cuidados como parte de los trabajos de reproducción y sostenibilidad de la vida (Del Río, 2003; Perez Orozco, 2014), entendidos como lo que hacemos para mantener, continuar y reparar nuestro mundo de manera de poder vivir en él lo mejor posible (Fisher & Tronto, 1990; Puig de la Bellacasa, 2009). Bajo el entendido que las/los humanos/as somos ontológicamente vulnerables, frágiles y por lo mismo  interdependientes (Perez Orozco, 2006, 2010), el cuidado como sostenibilidad de la vida trasciende lo humano, y ensambla en una red que incluye el mundo natural y material(Puig de la Bellacasa, 2009).El estudio de los cuidados comunitarios se funda en los aportes feministas sobre la reproducción (Arruzza & Bhattacharya, 2020; Fraser, 2020) y sostenibilidad de la vida (Carrasco Bengoa, 2017; Orozco, 2010; Puig de la Bellacasa, 2009). Se basa en experiencias de cooperativismo muy heterogéneas y autogestionadas, que resultan de procesos híbridos entre la familia, la comunidad, el Estado y el mercado, para producir y recibir cuidados (Vega-Solís et al., 2018). Son formas de producir comunidad y comunes[1] que no buscan la acumulación, si no, sostener la vida, lidiando con la privatización del mercado o con lo público estatal (Caffentzis & Federici, 2015). Teniendo como punto de partida experiencias comunitarias abordadas en diferentes estudios realizados durante la pandemia en Santiago de Chile, se reflexionará acerca del concepto de cuidados comunitarios, su rol en el afrontamiento de crisis y el papel del Estado. [1] Caffentzis y Federici refieren a los comunes no capitalistas, como aquellos, espacios o bienes o relaciones que no son ni públicos estatales ni del mercado, sustentados en hacer común sustentado en una comunidad.  

Resumen de la Ponencia:

A comienzos de 2020 se produjeron intercambios para crear una Red de Municipios y Comunidades Saludables entre organizaciones sociales (Movimiento Nacional de Usuarios de Salud, Organización Nacional de Jubilados y Pensionistas, Organización de usuarios de salud del Oeste, distintos colectivos comunitarios), varios municipios e intendencias y diversas áreas de la Universidad de la República (Medicina, Ciencias Sociales, Enfermería, Psicología). Se recogían así muchos antecedentes de articulaciones y trabajo en red vinculadas con la participación social en salud . La emergencia sanitaria no permitió la realización presencial del Encuentro Fundacional pero los colectivos involucrados decidieron seguir adelante y realizaron una intensa actividad durante 2020, 2021 y 2022. Tres Ciclos de Talleres Abiertos y participativos, un Curso de Formación de Animadores de Redes Comunitarias y un Espacio permanente de Formación de Promotores Sociosanitarios se concretaron en 2020 y 2021. Todos los talleres y actividades fueron abiertos, con participación de personas de distintos lugares del país, exposiciones de referentes sociales y académicos, trabajo en subgrupos, conclusiones, evaluaciones, relatorías, sistematizaciones, quedando a disposición de todes en el canal de YouTube “Red Municipios y Comunidades Saludables”.

Salir de un abordaje reduccionista, vertical y paralizante de la pandemia incluyó talleres sobre Salud Mental, Personas Mayores, Seguridad Alimentaria, “Después del COVID-19”, Violencias Patriarcales, Suicidios, Drogas, Problemas Críticos, Primer Nivel de Atención, Trabajar en salud, Cuidados, Discapacidades, Explotación Sexual, Primera Infancia, Adolescencias, Atención de Salud en 2021,Planes Locales de Salud en Canelones, entre otros temas. El Curso de Animadores de Redes Comunitarias en 2020 (8 talleres) y el Espacio de Formación de Promotores Socio-sanitarios en 2021 (12 talleres) fueron iniciativas de investigación, formación y acción que produjeron diversas propuestas de intervención comunitaria. Se redactó y publicó con apoyo de OPS un libro y 6 videos cortos que recogen las experiencias de la Red (Red de Municipios y comunidades saludables - Construyendo salud desde los territorios - OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (paho.org) . También presentamos una tesis de doctorado en Sociología sobre participación social en salud.

 En 2022 realizamos un Curso sobre Investigación-Acción-Participación IAP y Planificación Participativa en Salud que continuará con una nueva edición del Espacio de Formación de Promotores Sociosanitarios y la construcción de una Conferencia Nacional de Salud preparada con convocatorias en los distintos territorios. En un contexto complejo, lleno de incertidumbres, con mensajes de parálisis y aislamiento estos colectivos pusieron el énfasis en una visión integral y proactiva de la salud con las comunidades como actores fundamentales. Trabajaron en la creación de nuevos conocimientos desde el dialogo de saberes, reconociendo el saber popular junto al académico, cuestionando paradigmas hegemónicos en salud y cuidados, promoviendo la formación junto con la acción comunitaria, tejiendo redes, planteando nuevas preguntas, enfrentando debilidades y desafíos, como democratización de la salud y sociedad.

Introducción:

La pandemia y la crisis social y económica agravaron los problemas sanitarios. Se debilitaron los controles de salud y las políticas de prevención, hubo retrocesos en las políticas contra el tabaquismo y por una alimentación saludable. Hay mas dificultades de acceso a la medicación y las listas de espera para especialistas aumentaron. Disminuyó la fiscalización del cumplimiento del Plan Integral de Prestaciones PIAS y de las metas asistenciales. Los problemas de salud mental se incrementaron y no hay pasos hacia la implementación de la ley 19.529 de salud mental. No se han convocado a los organismos con participación social del SNIS Sistema Nacional Integrado de Salud, ni se los consideró en la pandemia.

Sin embargo los movimientos sociales y comunitarios aportaron esfuerzos, conocimientos, propuestas, acciones solidarias frente a la pandemia. Las Ollas Populares son uno de esos ejemplos de solidaridad. 

No solo contribuyeron a un abordaje integral de la pandemia sino que esas acciones son un elemento relevante para pensar el futuro de la salud. 

¿Cuál es el campo más trascendente de transformaciones en la salud pensando en el próximo período? 

En nuestra valoración es el involucramiento de la sociedad en la construcción de su salud. Ese empoderamiento social es una de las ideas centrales del cambio del modelo de atención y gestión propuesto por el SNIS y en la que aparecen más carencias. La participación social amplia no es un mero complemento de la labor técnica, sino una concepción que responde a dos preguntas claves ¿qué es la salud? y ¿cómo se construye?. Al mismo tiempo, la participación es un proceso complejo: que no se reduce a tener representantes sociales en los organismos del SNIS, sino que apunta a la sociedad toda.

Es necesaria una actitud proactiva que genere mayores formas de participación del conjunto de la sociedad en los problemas de salud. En Uruguay las asambleas de salud, previstas en el decreto reglamentario de las Judesas, no se impulsaron adecuadamente en todo el país; tampoco otras formas de participación comunitaria. Es el caso de las redes de salud con base territorial. La construcción de esas redes locales enfrenta dificultades, pero también posee un gran potencial. Para ello se precisan más ideas y recursos, y, sobre todo, sumar más fuerzas convencidas de ese rumbo. Esos crecimientos en la base tienen que poder influir más en el SNIS, en la opinión pública y en la escena nacional. Hay una batalla cultural. Es más que comunicación: es el contenido de las políticas de salud y su interacción con la sociedad. No son problemas técnicos, sino eminentemente sociales, políticos y culturales. 

Crear una agenda pública en salud es construir un relato que unifique las múltiples acciones en salud, que les dé sentido para la población, que fije prioridades e insista en el involucramiento activo de la sociedad por medio de formas variadas. 

En el proceso de elaboración e impulso a la creación del SNIS tuvieron un rol clave las organizaciones sociales. El Consejo Consultivo para los Cambios en 2005 fue una instancia muy fructífera de consultas e intercambios sobre los ejes de la reforma. 

En el período posterior pueden identificarse tres hitos de la movilización social en materia de salud: a) el movimiento en defensa de la Salud en 2013 que recogió mas de 56 mil firmas con una plataforma de reivindicaciones. b) el Frente Social de la Salud en 2017 y c) la Red de Municipios y Comunidades Saludables de 2020 en adelante. 

Por estas razones en el escenario de pandemia y pos pandemia es muy valorable el rol de la participación social y los actores comunitarios.

 

Desarrollo:

En uno de los talleres de la Red MCS quedaron planteadas tres preguntas para pensar (por parte de Carlos Torrado del Programa Apex de la Universidad de la República): ¿cómo sostener las redes, lo vincular en tiempos de pandemia y crisis sanitaria? ¿Cómo poner en relación los saberes comunitarios con los científicos? ¿ Existen espacios que habiliten y legitimen estos saberes comunitarios?

La Red MCS fue un esfuerzo colectivo para dar respuestas a estas preguntas. 

La IAP Investigación Acción Participación es una estrategia metodológica que aporta en esa misma dirección, tomando como punto de partida que es preciso investigar la nueva realidad pero ese conocimiento no es meramente académico, ni institucional, sino que incorpora el saber popular y rompe con la relación sujeto-objeto de la investigación clásica. La realización en 2022 de un Curso sobre Investigación-Acción-Participación IAP y Planificación Participativa en Salud se continuó luego con otros dos cursos organizados uno por el Area de Extensión de Facultad de Veterinaria y otro por el Programa Apex de Extensión Universitaria. 

La producción de conocimientos nuevos es necesaria para que los actores puedan reflexionar, corregir, ampliar, insistir, pensar el largo plazo y lo cotidiano. La Udelar ha demostrado una gran capacidad para aportar investigación y extensión valiosos para el país. 

La Red de Municipios y Comunidades Saludables ha dado pasos interesantes en este rumbo. 

En esa misma instancia Ricardo Larrañaga de la Organización de Usuarios de Salud del Oeste plantea que siempre existe una tensión entre Estado, ciencia y academia y comunidad. En momentos de pandemia esto se ve claramente. El Estado sigue sus intereses, la academia intenta dar las lineas, aconseja y la comunidad tiene poca voz. Los movimientos sociales se han expresado muchas veces en el contexto de la pandemia sin haber recibido la atención debida, es un elemento invisibilizado de esta tensión. El modelo médico hegemónico es biologicista, individualista, autoritario y mercantilizado. Piensa la enfermedad solo en el individuo, sin tomar en cuenta los determinantes sociales, la familia, la comunidad. Es autoritario porque tiene una centralidad en el saber médico sin abrir espacios al saber comunitario, con poco dialogo de saberes. Hay excesos de intervenciones médicas, producidas por los intereses de lucro. La salud bucal y la salud mental son aspectos rezagados por el modelo predominante. La salud debe ser integral, no debe tomar a la persona por partes. Lo mas inteligente es prevenir, promover y cuidar, concluye Larrañaga. 

Wilson Benia referente de OPS en Uruguay, médico epidemiólogo con larga experiencia de trabajo en el primer nivel de atención, destaca que existe un movimiento que pasa con cada concepto cuando se mete en la vida. Si se logra aprehender ese proceso es fuertemente político y obliga a repensar los conceptos. Eso implica una redistribución del poder. La gran pregunta es como invertir recursos desde las instituciones y la academia para hacer sostenibles esos procesos sin debilitarlos. Desde las instituciones existe una fuerte tendencia a planificar, asignar recursos con modelos normativos y en los procesos comunitarios se trabaja con mucha incertidumbre. Uno comienza abordando un tema y luego surgen otros que reflejan las preocupaciones de la gente en ese momento y lugar. Sumergirse en la incertidumbre de los procesos comunitarios implica soportar esa tensión. Ese juego entre la vida y el concepto plantea enormes desafíos para hacer salud desde las comunidades. Las alianzas entre colectivos de personas en los barrios, en los movimientos sociales de carácter nacional, en las instituciones de protección social y los ámbitos académicos, como surge de las experiencias de MCS en Uruguay son herramientas para promover estos procesos. 

Para Rodolfo Levin hay dos convicciones fundamentales : a) las personas y las comunidades no son objetos sino sujetos de todos estos procesos y ese rol activo es un derecho y al mismo tiempo una estrategia sanitaria y social fecunda. Los estereotipos de pasividad aplicados a pacientes, a personas mayores, a discapacitados, o a toda la población en contextos de pandemia, no contribuyen a alcanzar una salud mejor. Al contrario la perjudican. b) Es mejor invertir en prevención y promoción que gastar ingentes recursos en intervenciones médicas concentradas en el diagnóstico o la terapéutica ante algunas enfermedades una vez que ya están afectando a las personas y sin modificar sus factores determinantes. Sumar protagonistas locales para una estrategia general de salud basada en la APS renovada reconoce la diversidad socio-territorial existente y promueve el empoderamiento de la sociedad civil en relación con su salud. 

La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables tiene elementos conceptuales muy interesantes para construir salud desde la sociedad, basados en la participación activa de las comunidades. Cómo la APS Atención Primaria en Salud y otros buenos conceptos puede tergiversarse y terminar siendo un discurso con algún proyecto aislado, o la excusa para que los estados nacionales se desentiendan de sus responsabilidades en asegurar el derecho a la salud a todas las personas, con equidad, integralidad y sostenibilidad. 

Su carácter fermental, democratizador, participativo depende de que los actores sociales e institucionales le pongan vida a las teorías, con nuevas praxis que hagan posibles los cambios deseables. El SNIS fue un cambio revolucionario para la salud en Uruguay donde múltiples actores sumaron fuerzas . Sigue siendo un proceso inconcluso. Uno de los pendientes es precisamente una articulación en redes territoriales donde las organizaciones sociales construyan alianzas locales e involucren a la sociedad para promover la salud. La participación social en salud es un motor fundamental de las transformaciones hacia el derecho a la salud. Ese entramado comunitario solidario, cercano, participativo, integrador no solo es una herramienta sino un fin en sí mismo. Hay múltiples experiencias que van en esa dirección y su capacidad de articularse con otras, generar aprendizajes y contribuir a una vida saludable es de la mayor trascendencia en contextos de crisis sanitaria y social. Por eso la Red MCS pudo realizar tantas actividades interesantes en 2020, 2021 y 2022. El rol de los gobiernos locales debe jerarquizarse en las estrategias de salud integral pero más aún el de las comunidades. La academia y en especial la Universidad de la República tienen mucho para aportar y aprender en estos procesos. A 100 años del nacimiento de Paulo Freire las ideas de una educación popular, crítica, dialógica, problematizadora y emancipadora siguen siendo fecundas, también en el campo de la salud comunitaria.

 

Conclusiones:

La participación social, las acciones colectivas por temas sensibles contribuyen a construir una agenda pública de transformaciones necesarias, fortalecen a los movimientos sociales y enriquecen a la democracia. Este tipo de luchas son particularmente importantes en el plano ideológico y político para la sociedad por varias razones. En primer lugar porque plantean problemas importantes omitidos o subestimados por el sistema político. En segundo término porque  reclaman cambios en situaciones de desigualdad e injusticia, promoviendo el respeto de derechos humanos que muchas veces no son reconocidos como tales. 

Estos movimientos elaboran propuestas, plantean soluciones inmediatas pero también a mediano y largo plazo. Los temas en sí mismos, las propuestas y el hecho social de la acción colectiva son grandes formadores de valores ideológicos que permean a la sociedad . Esos aspectos culturales están en pugna con otros valores que justifican las desigualdades y la violación de derechos, por defensa del status quo tradicional o reaccionando ante avances democratizadores (el término “reaccionarios” aplica aquí claramente). No debe perderse de vista que también las ultraderechas en el mundo han demostrado ser capaces de promover movilizaciones y hasta rebeldías desde lo social, lo cultural, lo religioso y lo político.

La idea que la política se hace en los espacios estatales y en las campañas electorales es una versión deliberadamente acotada y pobre de la misma. La participación social es un factor clave para el desarrollo de políticas democratizadoras. El campo de la salud es un espacio particularmente fertil para el desarrollo de políticas participativas con protagonismo comunitario. 

Debe tenerse en cuenta que la democratización es un nudo crítico de los procesos latinoamericanos. Es un conjunto de encrucijadas que involucra desde las situaciones más urgentes hasta las utopías societales que nos ayudan a caminar como decía Eduardo Galeano. Contradiciendo a quienes sostienen que desaparecieron los grandes relatos (ya no habría utopías y solo cabe resignarse a este modelo de sociedad) hay nuevos sueños que se están construyendo en estos procesos. América Latina es un laboratorio fermental en este sentido.

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.- Wright, Eric Olin,(2014). Construyendo utopías reales. España. Akal Ed. 

Palabras clave:

Municipios y Comunidades Saludables;  Participación Social;  Abordaje Comunitario;  Pandemia;  Desigualdades;  Democratización de la sociedad; Políticas Públicas participativas.

Resumen de la Ponencia:

Ante las situaciones de crisis que se dan en la provisión del cuidado, la provocada por la pandemia del SARS-CoV-2 invita a reflexionar acerca de cómo se distribuyen las responsabilidades entre los diferentes actores. Los escenarios de múltiples cambios en el orden cotidiano que ocasionó la pandemia fueron acompañados de acciones impulsadas o llevadas a cabo por el Estado y por diversas formas de iniciativas comunitarias. Este contexto generó variadas maneras de identificar e interpretar los cuidados, la salud y de dar respuesta a las necesidades detectadas. Este artículo se propone describir y reflexionar sobre experiencias significativas de organización comunitarias en poblaciones vulnerables para afrontar los cuidados y la atención de la salud necesarios ante la crisis ocasionada por la pandemia en las ciudades de Madrid y Buenos Aires. 

Resumen de la Ponencia:

Durante finales de 2019 y comienzos de 2020, empezaron a estar disponibles las primeras vacunas contra el COVID-19 en el mercado internacional. América Latina, y en general los países de bajos y medianos ingresos, se vieron enfrentados a la necesidad de competir por vacunas en un escenario de alta escasez internacional y acaparamiento inicial por parte de países de altos ingresos, algunos de los cuales adquirieron dosis para cubrir hasta cuatro veces el tamaño de su población.  La región ya venía experimentando cambios significativos en los flujos migratorios internacionales  relacionados con un incremento en la movilidad sur-sur. De manera especial, se resalta la magnitud de la migración proveniente de Venezuela y Centroamérica hacia países latinoamericanos y del Caribe. No obstante, durante la pandemia se observó un descenso en la movilidad internacional debido a los cierres fronterizos, lo que llevó a nuevas dinámicas en la región, así como a una mayor vulnerabilidad de los migrantes quienes enfrentaron mayormente los efectos del virus pero también de las propias medidas de control. La pandemia ocasionada por la COVID-19 y especialmente, la escasez coyuntural de las vacunas, han generado escenarios inéditos para los países. En varios, la inclusión de los migrantes en el PNV fue un asunto sensible de política pública, especialmente por la inquietud sobre la supuesta desviación de las vacunas asignadas para los nacionales, hacia otros grupos que aún son percibidos como poblaciones con menor derecho, e incluso por la resistencia de algunos actores sociales y grupos políticos a que fueran vacunados. En muchos países en América Latina, la incorporación fue implícita, y efectiva derivada de las políticas de acceso universal en salud, o por lo menos a programas de Salud Pública y no existieron barreras normativas, aunque a menudo sí administrativas para acceder a las vacunas en la práctica. En contraste, en otros países se hizo necesario definir primero la inclusión explícita de los migrantes así como definir el momento, las rutas, los tipos de migrantes y los criterios para acceder a vacunas, que en algunos casos fueron diferentes que para  nacionales del mismo riesgo epidemiológico. La inclusión de los migrantes en los PNV no sólo era fundamental por la obligación de proteger la vida y la salud de los migrantes, independiente de su estatus migratorio, acorde a los compromisos internacionales suscritos por la mayoría de países, sino que el control de la pandemia para los nacionales, y a nivel global, no era, y no sigue siendo posible, sin incluir efectivamente a los migrantes en la vacunación. Esta ponencia describe las políticas para la incorporación de los migrantes al Plan Nacional de Vacunación(PNV) contra la COVID-19 en Colombia, como un estudio de caso, durante los dos primeros años de la pandemia.