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Resumen de la Ponencia:
El objetivo de la ponencia es analizar la gestión organizacional de la APS durante la pandemia de la Covid-19 en el sistema regional de salud Puno, Perú. El diseño metodológico adoptado es la fenomenología, en el marco del paradigma de la investigación cualitativa. Se ha realizado un muestreo teórico en complemento con el muestreo intencional y por conveniencia, identificándose actores con capacidad de decisión en el proceso de gestión de los servicios de salud en los diferentes niveles de atención: director de la DIRESA; directores ejecutivos de las 11 Redes de salud; dos directores de hospital; y dos jefes de Centros de salud. La recolección de datos cualitativos se ha basado en la entrevista semiestructurada, grupo focal y revisión documental, cuyos resultados se han analizado e interpretado con base en el enfoque de la gestión del talento humano, la teoría del comportamiento organizacional y el paradigma de la APS. Los resultados de la investigación revelan que, la gestión organizacional de la APS en la región Puno implica el abordaje de seis subcategorías de análisis emergentes: cultura y clima organizacional desfavorables; centralización y priorización de la medicina curativa y recuperativa; anarquía organizativa en el sistema regional de salud: rectoría deficiente; inestabilidad institucional y organizacional; politización del sistema de salud; y deficiencias en la formación de profesionales de salud. Se concluye que, una adecuada gestión del talento humano de las personas en salud contribuirá, significativamente, en la gestión organizacional renovada del sistema regional y nacional de salud basado en un modelo unificado y complementario entre la APS y la medicina curativa y recuperativa.
Introducción:
La atención primaria de salud (APS) gestada en Alma-Ata, en 1978, ha marcado un hito en la historia de las políticas de salud global, definiéndose como la atención sanitaria esencial, basada en la práctica, la evidencia científica, la metodología y la tecnología socialmente aceptables, accesible universalmente para los individuos y las familias en la comunidad, participativa y económicamente viable, que permita el desarrollo con un espíritu de auto-dependencia y autodeterminación (1,2). La APS es el primer nivel de contacto de los individuos, las familias y las comunidades, y es el elemento nuclear para el conjunto del sistema nacional de salud, acercando la atención sanitaria al máximo posible al lugar donde las personas viven y trabajan (1–5). Así, la APS implica un conjunto de acciones encaminadas a preservar y mejorar el estado de salud de la población mediante acciones de promoción, prevención, curación, rehabilitación, atención bio-psico-socio-cultural y reinserción de las personas en su entorno social (2,3,6–8), haciendo que la salud como un estado de completo bienestar físico, mental, social y espiritual se constituya en un derecho humano fundamental.
Sin embargo, pese a los esfuerzos realizados por los sistemas de salud en las Américas, la lucha contra las enfermedades y la esperanza de vida aún no ha logrado la eficacia necesaria para cumplir los objetivos de la APS fijados en Alma-Ata (9); en Europa la cobertura sanitaria universal en APS no estaba garantizada antes de la pandemia de la Covid-19 (4). En Latinoamérica la adopción de la APS como estrategia para lograr la salud para todos y por todos, ha sido compleja y heterogénea, debido a los problemas de desigualdad social, exclusión social, corrupción, inestabilidad política generalizada y pobreza (10). En el Perú debido a la inoperancia de la APS, las grandes mayorías de la población han sido maltratadas y excluidas del sistema de salud, una triste paradoja para el país que vio nacer a un pionero mundial de su concepto e implementación: Manuel Núñez Butrón (11), médico puneño que en el contexto de un sistema de salud excesivamente hospitalario, medicalizado y biologicista, había plasmado, previo a Alma-Ata, el concepto y los principios de la APS, en el mundo rural de Puno (3).
La gestión del sistema de salud en el Perú, cuya prioridad es asistencial y hospitalaria, ha sido puesta a prueba por la crisis sanitaria producida por la Pandemia de la Covid-19, cuyos resultados han sido catastróficos: ésta nueva enfermedad ha desnudado de manera cruda y real la terrible situación sanitaria del Perú, con hospitales viejos; falta de materiales, laboratorios especializados, camas, ventiladores y especialistas; una población geriátrica abandonada; médicos mal remunerados, sin seguro médico; y falta de equipos de bioseguridad para combatir a este flagelo (12). Según el Ministerio de Salud (MINSA) y la Dirección Regional de Salud (DIRESA) Puno, las consecuencias de la emergencia sanitaria, a diciembre de 2021, se expresan en los 2 263 739 casos positivos y 202 154 fallecidos por el Coronavirus, a nivel nacional; y en los 63 424 casos confirmados y 4 239 personas fallecidas, a nivel de la región Puno.
En este contexto, tanto en Latinoamérica como en Perú, se ha subestimado la capacidad de la APS en el territorio, generando su inoperancia. Ante esta situación problemática, el objetivo del artículo es analizar la gestión organizativa de la APS durante la pandemia de la Covid-19 en el sistema regional de salud Puno. Porque, durante los últimos años la APS en los sistemas de salud de las Américas ha experimentado varias limitaciones y trabas estructurales, entre ellas la desorganización, el débil desarrollo del trabajo en equipo, toma de decisiones unidireccional y vertical sin la participación comunitaria, falta de políticas de incentivos, carencia de recursos humanos capacitados y dedicados a la atención primaria, distribución fragmentada y desigual de servicios, financiamiento fragmentado y costos elevados, y escasa supervisión apropiada (9,13).
Desarrollo:
Materiales y métodos
La región Puno, ámbito del estudio, está ubicada al extremo sur este de los andes del Perú, cuya extensión territorial es de 71 999 km2, que representa el 6% del territorio nacional, siendo la quinta región más grande del país (14), y está distribuida en 13 provincias y 110 distritos. La población regional asciende a 1 172 697 habitantes, de los cuales el 50.7% son mujeres y el resto son hombres; el 53.8% de la población vive en las áreas urbanas y el resto en las áreas rurales. El grueso de la población (65.8%) se encuentra en el grupo de 15 a 65 años de edad. Al 2020, la región contaba con 7.6 médicos, 16.8 enfermeras y 7.6 obstetras por cada 10 000 habitantes.
La metodología de la investigación se fundamenta en el paradigma cualitativo (15), cuyo diseño adoptado es la fenomenología, porque se analiza las subjetividades e intersubjetividades de los actores institucionales, expresados en sus imaginarios sociales sobre la gestión de la APS en el contexto de la pandemia de la Covid-19. Para la recolección de datos cualitativos en campo se ha aplicado tres técnicas de investigación: entrevista semiestructurada, grupo focal y revisión documental (16). La guía de entrevista, se ha aplicado al director de la DIRESA-Puno, a los directores ejecutivos de las Redes de salud y a algunos directores de los establecimientos de salud de referencia a nivel regional: hospitales y centros de salud. La guía de grupo focal, se ha aplicado a los actores institucionales de una de las Redes de salud de la región: Red de salud El Collao. La ficha bibliográfica, se ha aplicado para el registro de información de los instrumentos de gestión institucional de la DIRESA. El trabajo de campo se ha desarrollado desde enero hasta junio de 2021.
La población-sujeto de estudio o la muestra está constituida por el director de la DIRESA: 01, directores ejecutivos de las Redes de salud que a nivel regional son 11, directores de hospital: 02, y jefes de Centros de salud: 02. La técnica de muestreo cualitativo aplicado es el muestreo teórico en complemento con el muestreo intencional y por conveniencia. El criterio principal que se ha aplicado para la selección de los participantes en la investigación es porque aquellos actores institucionales tienen la capacidad de toma de decisiones en el proceso de gestión de los servicios de salud en los diferentes niveles de atención, por ende, cuentan con representatividad socio-administrativa y organizativa en el sistema regional de salud.
Las estrategias aplicadas en el procesamiento y análisis de datos cualitativos se han basado, primero, en el Software Atlas.ti 8.4, que ha permitido identificar las seis subcategorías de análisis emergentes en torno a la categoría central identificada previamente, dichas subcategorías de análisis, como patrones de comportamiento de los actores, permitieron codificar los datos; y en segundo lugar, los datos se han analizado con base en las técnicas de análisis de contenido (17) y el análisis del discurso (18), datos que emergieron de las entrevistas, el grupo focal y las fichas bibliográficas. Para el análisis, discusión e interpretación de los resultados se ha recurrido, principalmente, al enfoque de la gestión del talento humano, a la teoría del comportamiento organizacional y al paradigma de la APS.
Resultados y discusión
El análisis de la gestión organizativa de la APS desde la gestión del talento humano (19–21) hace referencia a las personas que dinamizan todo ente u organismo social. La investigación empírica sobre la gestión del sistema de salud, específicamente, la gestión de la APS durante la pandemia de la Covid-19 en la región Puno, revela resultados que están relacionados con los sentimientos, pensamientos, acciones y los significados que los actores atribuyen a la estructura y al entorno organizativo donde desempeñan sus funciones y responsabilidades de atención en salud.
En el cuadro 1, se identifican las seis subcategorías de análisis emergentes en torno a la gestión organizativa de la APS: a) cultura y clima organizacional desfavorables, b) centralización y priorización de la medicina curativa y recuperativa, c) anarquía organizativa en el sistema regional de salud: rectoría deficiente, d) inestabilidad institucional y organizacional, e) politización del sistema de salud, y f) deficiencias en la formación de profesionales de salud.
(NOTA: en esta sección no ha sido posible insertar adecuadamente una tabla, ni como texto ni como imagen)
Tabla 1. Gestión organizacional de la APS en la región Puno
Categoría de análisis
Subcategoría de análisis
Enraizamiento
(citas)
Cita representativa
(Testimonio de los actores)
Gestión organizacional de la APS
Cultura y clima organizacional desfavorables
76
Le cuento una experiencia: en mi establecimiento de salud había como cinco grupos separados y prácticamente había un miramiento total, ahí observabas que había pugnas internas porque había un sector que no se pasaba con otro, los médicos no se pasaban con las enfermeras, las enfermeras no se pasaban con las obstetras, se formaban grupos dentro del establecimiento de salud, y los pacientes eran los únicos perjudicados (cita 1:21).
Centralización y priorización de la medicina curativa y recuperativa
54
Yo pienso que las políticas de salud del nivel central tienen que ser adaptadas a nivel regional y local, y nos hemos olvidado de esa gran estrategia que es la atención primaria de salud (cita 3:13).
Por años lo recuperativo ha sido más importante que lo preventivo y mira lo que nos ha tenido que suceder para darnos cuenta que estábamos herrados (cita 6:6).
Anarquía organizativa en el sistema regional de salud: rectoría deficiente
20
La organización del sistema de salud presenta muchas dificultades, por ejemplo, a nivel de la DIRESA Puno, si bien es cierto que tenemos un área de recursos humanos, hay que entender que la DIRESA es el “ente rector” que imparte la política regional en el tema del sector salud, pero lamentablemente ha dejado de cumplir esa función (cita 1:23).
Inestabilidad institucional y organizacional
17
Los problemas que tiene la región a nivel de Redes, es que hay mucha inestabilidad debido a cambios de jefes y dice traigo mi gente, y en dos meses cambia su equipo de gestión, eso no lleva a ningún lugar; entonces lo que se estuvo pidiendo es que los directores de Redes sean asignados por concurso público para que tengan la posibilidad de armar un equipo por un tiempo de dos años, garantizando un periodo adecuado y no porque simplemente se me dio la gana de que venga otro, esos cambios originan inestabilidad (cita 3:36).
Politización del sistema de salud
15
Lamentablemente considero que durante los últimos tiempos nuestro sistema de salud se ha politizado demasiado, este hecho hace que no se elija al personal adecuado y que a veces por simples opiniones personales muchos planes quedan frustrados. La permanencia de un director es fundamental en el tiempo para el logro, justamente, de aquello que ya está determinado, porque entendemos que la máxima autoridad de salud es el director y si uno lo asume creo que esa autoridad debe imponerse (cita 1:49).
Deficiencias en la formación de profesionales de salud
13
La formación universitaria para los futuros profesionales de salud tiene que estar orientada a la atención primaria, porque los currículos de las diferentes universidades, por ejemplo, en medicina habla muy poco de ello, al final lo que vamos a tener son médicos orientados hacia el aspecto curativo, recuperativo y hospitalario (cita 4:13).
Fuente: elaboración propia con base en los datos procesados en Atlas.ti 8.4
Cultura y clima organizacional
En el sistema regional de salud Puno, la cultura y clima organizacionales, se configuran a partir de las relaciones sociales relativamente conflictivas entre los profesionales de diferentes niveles y especialidades, es decir, los médicos debido al poder simbólico de superioridad que se han atribuido respecto de los demás profesionales (22) tienden a no relacionarse y a no cooperar en condiciones de igualdad con los profesionales de otras especialidades, y de modo similar se produce de los odontólogos hacia lo demás, y así sucesivamente, entre las enfermeras y las obstetras.
Todo lo anterior, inevitablemente, genera climas organizacionales y laborales desfavorables, las mismas que se traducen en los sentimientos de insatisfacción, queja y protesta de los usuarios/pacientes de los servicios de salud. Esta situación se traduce en la cultura organizacional, entendida como el conjunto de valores y creencias esenciales expresadas en normas/reglas asumidas y compartidas por los miembros de la organización, y que perdura en el tiempo y espacio (23); traducida, a su vez, en el clima organizacional referido al medio ambiente laboral, que finalmente repercute en el comportamiento laboral colectivo e individual.
Centralización y priorización de la medicina curativa y recuperativa
En la medida que el proceso de las políticas públicas de salud nacional se ha implementado de acuerdo con el modelo centralizado y concentrado de toma de decisiones y adopción de dichas políticas desde el MINSA, similar a otros estudios (24), se sostiene que dicho modelo se desarrolla en el contexto de un sistema de salud altamente fragmentado. Donde las decisiones y las políticas que se implementan a nivel regional son adoptadas y emanadas desde el MINSA; en ese proceso la DIRESA, únicamente, juega el rol ejecutor de dichas políticas sin margen de maniobra para hacer cambios a nivel regional.
De otra parte, el modelo organizativo del sistema nacional de salud, ha priorizado la salud pública basada en el paradigma de la medicina curativa y recuperativa, menoscabando y en muchos casos dejando al margen la APS. Dicho modelo de salud, en el contexto de la emergencia sanitaria de la Covid-19, ha demostrado muchas deficiencias y vacíos en su implementación, funcionamiento y capacidad de respuesta. Uno de los factores condicionantes, durante los últimos 30 años, habría sido que las políticas de salud han postergado la APS, en respuesta al modelo de desarrollo basado en la economía de libre mercado, privilegiando las políticas y servicios de salud basados en el enfoque asistencial, excesivamente hospitalario, medicalizado y biologicista (3).
Anarquía organizativa en el sistema regional de salud: rectoría deficiente
El MINSA no ha logrado asumir adecuadamente el rol rector de la salud pública nacional, donde las deficiencias se evidencian en un contexto del sistema de salud altamente fragmentado, con acciones atomizadas. Esta dinámica de funcionamiento del sistema de salud se reproduce en los ámbitos regionales como la DIRESA, Puno. Es decir, ante la situación de fragmentación y atomización de los servicios de salud pública, el ente rector habría perdido la capacidad de liderazgo para la coordinación y articulación de diversas iniciativas y acciones de los diferentes actores de salud. Situación que se traduce en la ausencia y desactualización de instrumentos de gestión de las políticas regionales de salud: plan estratégico, reglamento de organización y funciones, manual de organización y funciones, y otros.
La cultura organizacional de los actores del sistema regional de salud, responde a la tradición centralista del sistema nacional de salud, cuyas acciones deben ser impulsadas desde el ente rector central, el MINSA. Esta lógica organizativa del sistema regional de salud refleja la pérdida/ausencia de la capacidad para mantener el orden interno e interactuar con el contexto incierto; traduciéndose en la desorganización o anarquía organizativa (25), que se aproxima a comportamientos azarosos, donde las actividades son burocratizadas, no coordinadas, vagamente conectadas y en incertidumbre.
Inestabilidad institucional y organizacional en el sistema regional de salud
Se produce en dos orientaciones: primero, en la medida que el director de la DIRESA y los directores de las Redes de salud dependen, política y orgánicamente, del gobernador regional, porque son designados por confianza de este ente gubernamental; entonces, el margen de maniobra de aquellas autoridades de salud es limitada. Además, frecuentemente, dichas autoridades de salud regional son removidas de sus cargos de manera abrupta y después de breves periodos de tiempo, lo cual no permite la planificación adecuada de las acciones en el corto, mediano y largo plazo, repercutiendo negativamente en la cultura y el clima organizacional.
Segundo, la inestabilidad es generada por la brecha de profesionales en los establecimientos de salud de la región, problemática que durante los últimos años se ha venido paliando con médicos titulados, quienes para obtener su habilitación profesional realizan, obligatoriamente, el Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud (SERUMS). Dichos profesionales desarrollan servicios de salud, durante un año; cubriendo temporalmente las brechas de personal en los establecimientos de salud de primer nivel, generando cambios e inestabilidad interna y externa en el sistema de salud.
Politización del sistema de salud
En el proceso de gestión de las políticas regionales de salud, según la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales Nº 27867, el gobernador regional tiene atribuido las facultades discrecionales para designar y cesar a los funcionarios de confianza: director regional de salud y directores ejecutivos de las Redes de salud. En muchos casos, la designación de estas autoridades del sistema regional de salud ha respondido a la lógica del clientelismo político y a las prebendas que se desarrollan durante la campaña electoral, y llegado al poder político se realizan los intercambios de bienes y servicios por apoyo político y votos (26), cuya práctica en el proceso de asignación de cargos públicos vinculados con la gestión del sistema regional de salud en Puno, habría condicionado en buena medida las designaciones inadecuadas de los responsables de la salud pública regional, dando lugar a una serie de deficiencias, cuestionamientos, insatisfacciones y actitudes de protesta desde diferentes sectores.
Deficiencias en la formación de profesionales de salud
Tienen dos orientaciones: primero, referido a la escasa o nula priorización de la APS en los currículos de formación académica en las universidades, donde pese a la longevidad del paradigma de la APS las prácticas de salud se han mantenido en el terreno de los profesionales de salud y desde un enfoque biomédico (27), asistencial, excesivamente hospitalario, medicalizado y biologicista (3), subestimando la APS en los diferentes niveles, y debilitando con ello la capacidad de respuesta del sistema. Segundo, debilidad en la formación ético-moral, en este sentido, a nivel internacional se exige la introducción de la asignatura de ética médica en el currículo de todas las carreras y especialidades de salud, porque ante situaciones de crisis sanitaria, desastres y guerras aparecen conductas de todo tipo: valientes y cobardes, heroicas y de traición, enaltecedoras y denigrantes (28). En Puno, durante la pandemia de la Covid-19, se han puesto de manifiesto conductas reñidas, ética y moralmente, por parte de los profesionales de salud, sobreponiendo sus intereses lucrativos por encima de la preservación de la salud y la vida de los pacientes.
Conclusiones:
La gestión organizacional del sistema regional de salud y por ende la APS requieren indispensablemente de personal con formación académico-profesional, ético-moral, en competencias blandas y en liderazgo estratégico (29), bajo un modelo de salud basado en los principios de humanidad, universalidad, inclusión, horizontalidad, equidad, solidaridad y justicia social. De manera que, se logre superar el problema del personal de salud; y a su vez, se supere la problemática de la estructura institucional y organizacional del sistema de salud. Es decir, la reforma estructural parta de un análisis de eficiencia, eficacia y efectividad de los procesos, cuyos actores-responsables que darán fluidez a los recursos necesarios para solucionar escenarios negativos del sistema serán los propios profesionales de salud probos y competentes.
La reforma estructural del sistema nacional de salud ha de estar basada en la adopción y adaptación de un modelo complementario entre los principios y valores de la APS y la medicina curativa y recuperativa, cuyo impulso e implementación ha de desarrollarse desde los niveles regionales o subnacionales del sistema de salud, y basado en la gestión del talento humano de los profesionales de salud. De manera que, se pueda afrontar adecuadamente las posibles o futuras pandemias.
Para una mayor consistencia de los resultados alcanzados con el estudio es necesario el desarrollo de investigaciones de carácter mixto y desde la perspectiva de los usuarios, que permitan establecer tendencias a nivel regional y nacional en torno a la dinámica de la gestión organizativa de los sistemas regionales y el sistema nacional de salud.
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Palabras clave:
Gestión, Organización, Atención primaria de salud, COVID-19, Perú.
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